摘要:头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的,早期识别并干预非常重要,可改善母儿预
后。头位难产的临床表现有胎膜早破、产程异常、原发或继发宫缩乏力、胎头未衔接或延迟衔接、产妇过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难等。无明显头盆不称时,应给予产妇充分试产的机会。

　　关键词:头位难产;早期识别;干预

　　头先露异常引起的难产称头位难产,头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的。头位难产占分娩总数的23·98％,占难产总数的81·63％[1]。除明显的骨盆狭窄外,头位难产很难在产前明确诊断,绝大多数头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。早期识别头位难产的征象并做出正确处理,可以改善分娩结局。

1　头位难产的原因

　　头位难产的形成原因错综复杂,非单一因素引起,影响分娩的因素主要有产力、产道、胎儿及精神心理因素,分娩过程中这些因素相互协调、相互适应,胎儿才能顺利娩出。

　　1·1　产力因素　分娩期由于子宫收缩使胎儿逐渐向下通过产道娩出,子宫收缩的强度和频率,可以提供预测难产的信息。产力异常可以是原发的,也可以是由于产道和胎儿因素异常,使胎儿通过产道困难而导致的继发性宫缩乏力。

　　产力异常包括:子宫收缩乏力(协调性即低张性和不协调性即高张性)和子宫收缩过强(协调性即急产和不协调性即强直性或痉挛性宫缩)。

　　1·2　产道因素

　　1·2·1　骨产道异常　包括骨盆狭窄(扁平骨盆、佝偻病性骨盆、猿型骨盆、漏斗型骨盆、均小骨盆)、畸形骨盆、骨盆倾斜度过大。

　　1·2·2　软产道异常　包括阴道横隔及纵隔、阴道肿物、阴道瘢痕、子宫颈肌瘤、子宫颈坚硬、位于盆腔的卵巢肿瘤或子宫肌瘤等。

　　1·3　胎儿因素

　　1·3·1　胎儿发育异常　包括巨大儿、胎儿畸形(脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、联体双胎)等。

　　1·3·2　胎头位置异常　胎头位置异常多伴有头盆不称,因头盆不称阻碍胎头旋转至枕前位,最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位,其他还有胎头高直位、枕横位中的前不均倾、面位及额位。 　
　　1·4　心理因素　分娩对产妇来说是一个巨大的应激事件,而焦虑和抑郁是心理应激最常见的反应。适当的焦虑伴随交感神经系统的适度激活,可提高个体适应环境的能力;而过度焦虑则不利于适应环境,可导致体内一系列的神经内分泌变化,如去甲肾上腺素分泌减少,使宫缩减弱,而对疼痛的敏感性增加。强烈的宫缩痛又加重产妇的焦虑、紧张,如此形成恶性循环,使助产率和产后出血率增加。

2　头位难产的临床表现

　　2·1　胎膜早破　可能是头位难产的信号,是头盆不称或因胎头位置异常使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此进入前羊水囊,当宫缩时胎膜不能承受压力而破裂[2-3]。据统计有近半数难产产妇出现胎膜早破。

　　2·2　产程图异常　头位难产形成过程中临床上最初表现的就是产程延长。

　　2·2·1　潜伏期延长　常常是原发性宫缩乏力的后果,或提示有头盆不称或胎头位置异常。

　　2·2·2　活跃期延长或停滞　宫口扩张4~5cm时出现停滞常常为胎头在骨盆入口平面受阻,提示头盆不称或严重胎位异常如高直后位、前不均倾位、额先露等;宫口扩张6~8cm时出现停滞,特别是伴有胎先露下降延缓或停滞,应注意有无中骨盆狭窄或合并轻微的胎头位置异常如持续性枕后位及枕横位。

　　2·2·3　第二产程延长或停滞　胎头位置异常、产妇衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气,都会导致第二产程异常。第二产程分为下降期和盆底期,下降期异常需考虑有头盆不称的可能,如胎头已到盆底,一般均可阴道分娩,盆底期延长阻力多来自会阴部及盆底组织。

　　2·2·4　胎头下降延缓或胎头下降停滞　出现在第一产程末或第二产程中,是头位难产的晚期临床表现。

　　2·3　子宫收缩乏力　可有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素、严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力,胎头受阻于骨盆入口平面,有时很难与假临产鉴别。由于头盆不称和胎头位置异常等使产程进展过程中阻力增加,多表现为继发性宫缩乏力,胎头受阻于中骨盆或出口平面。

　　2·4　胎头未衔接或延迟衔接　临产后胎头高浮,宫口扩张5cm以上胎头才衔接或仍未衔接为衔接异常,提示骨盆入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。

　　2·5　胎头位置异常　胎头位置异常是导致头位难产的首要原因,有胎方位衔接异常如高直位,内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位,胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露,胎头侧屈呈前不均倾等。胎头位置异常可因下降过程中胎头径线增大而使胎头下降受阻,宫颈扩张延缓、停滞,继发性宫缩乏力。

　　2·6　过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难　枕后位时由于枕部较早的压迫直肠,在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气。头盆不称,胎头长时间压迫宫颈出现弥漫性水肿。前不均倾位由于前顶骨先嵌入骨盆,压迫阴道前壁及尿道,出现阴道前壁、宫颈前唇水肿和排尿困难。

　　2·7　产妇的表现　产程过长使产妇体力衰竭,常会出现烦躁不安,有时伴有严重失水,表现为口干、唇裂、皮肤失去弹性、甚至体温升高。严重者可出现电解质紊乱和酸碱平衡失调。查体可发现肠胀气、尿潴留甚至出现血尿,腹部出现病理性缩复环、子宫下段拉长、宫底升高等体征,甚至出现子宫破裂。产程超过20h以上时这些症状更明显,应尽早结束分娩。

　　2·8　胎儿的表现　胎儿窘迫、严重胎头水肿(产瘤)或血肿、明显颅骨重叠或变形。

　　2·8·1　胎儿颅骨重叠　此现象的出现说明试产时间已较长,重度颅骨重叠表明有头盆不称。其严重程度判断如下:变形(-)指颅骨正常,骨缝分开;变形(+)指骨缝紧贴,但无重叠;变形(++)指骨缝重叠<0·5cm,手指压之可复位;变形(+++)指骨缝重叠>1cm,指压不复位。

　　2·8·2　胎头水肿　也是头盆不称时胎头下降缓慢或停滞致使胎头软组织长时间受产道挤压引起血液循环障碍而出现的水肿。胎头颅骨过度重叠与严重胎头水肿同时存在时,易误诊为胎头位置已很低。

{NextPage}3　头位难产的处理

　　3·1　试产　无明显头盆不称时,原则上应给予产妇充分试产的机会。以下情况的出现常预示着有可能发生头位难产,应及时处理。

　　3·1·1　潜伏期延长　潜伏期超过16h,常因精神紧张,过度疲劳,宫缩无力所致,少数患者因胎头位置异常所引起。不能等已诊断延长再处理,当出现延长倾向时(6~8h)即应处理,处理步骤如下。

　　(1)先予镇静剂休息[4]。如哌替啶100mg肌肉注射,休息4h(大多数产妇都可入睡4h,尽量不要打扰),纠正不协调性子宫收缩。

　　(2)休息后如宫缩协调,产程进展,很快进入活跃期可观察进展情况。

　　(3)休息后无进展则应作阴道检查,如无头盆不称,宫口已开大2cm以上,可行人工破膜,如羊水少且有Ⅲ度污染者,可诊断胎儿宫内窘迫(胎粪型),放宽剖宫产指征。 如羊水清,量不少,则可观察宫缩情况。

　　(4)破水后观察半小时宫缩仍不强,则可用催产素静点(浓度为5U/L,从8滴/min开始)加强宫缩,专人守候,严密监测产程及胎儿情况。

　　(5)如静点催产素4~6h产程仍无进展则可剖宫产。

　　3·1·2　活跃期宫颈扩张延缓或停滞　活跃期平均宫口开大<1cm /h或持续2h以上无进展均表示产程进展异常,主要与骨盆狭窄、头盆不称、继发宫缩乏力有关,应及时寻找原因并积极处理。处理步骤如下。

　　(1)产程过长产妇疲劳,先予镇静剂休息,安定10mg静推(慢推)或肌肉注射,休息2h,同时有加速宫口扩张作用。

　　(2)阴道检查: 2h后仍产程进展缓慢,行阴道检查了解宫颈扩张情况,有无头盆不称,宫口开大6cm前多因骨盆入口异常所致,宫口开大6cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有明显头盆不称如高直后位、前不均倾位、额位及颏后位则可行剖宫产。

　　(3)如无头盆不称则行人工破膜,无胎儿窘迫则观察宫缩及宫口情况,如宫口开大速度≥2cm /h,则大多数可阴道分娩。

　　(4)宫颈水肿者,可阿托品0·5mg+0·5％普鲁卡因(无过敏者)10mL宫颈封闭。

　　(5)破膜后观察半小时,宫缩仍不强则可静点催产素加强官缩,如2~4h内宫口无进展或扩张速度仍<1cm /h,存在相对头盆不称,可剖宫产分娩。

　　3·1·3　胎头下降延缓或停滞　如在活跃晚期胎头下降速度<1cm /h为下降延缓,如1h不下降为停滞。大多为骨盆中下段有阻力所致。应做阴道检查,了解中骨盆平面或出口平面的情况、胎方位、胎头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠情况,判断有无明显头盆不称。

　　(1)骨缝明显重叠,产瘤大时,可产生先露入盆的假象,必须结合腹部检查胎头在耻骨联合水平上的剩余部分,才能判断胎头最大横径是否真正入盆。

　　胎先露下降情况判断:通过腹部的四步触诊检查了解胎位、胎先露下降及枕位。WHO推荐五分法了解先露高低,即了解胎肩与耻骨联合上缘的距离:如两者之间为五横指以上表明胎头浮动,三横指为胎头衔接,大约刚达坐骨棘水平,如仅一横指或胎肩已抵耻骨联合上缘,则胎头最低点已达S+3以下。根据枕部及额部高低,了解胎头屈曲情况,如枕部高于额部为仰伸,枕部低于额部为屈曲良好。枕横位前不均倾时,耻联上触及颅顶,随产程进展渐摸不到,常误以为入盆,阴道检查却发现未入盆,盆腔后半部空虚,矢状缝偏后,且逐渐加重,应警惕。腹部检查有疑问时应进行阴道检查。

　　(2)如胎膜已破而先露与宫口不能紧贴,并伴有宫颈水肿变厚,表示产程停滞多由于枕位异常所致。如有严重胎头位置异常,如高直后位、前不均倾位、额位、颏后位,则以剖宫产结束分娩。

　　(3)如无头盆不称则人工破膜后静点催产素加强宫缩,如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。

　　(4)如先露仍居坐骨棘以上,有轻度枕位异常时可手转儿头为枕前位,胎头下降至S≥+3水平,则可等待阴道分娩或行产钳或胎头吸引器助产术,如回转失败或胎头位置在S=+2水平以上,则应及时剖宫产。

　　3·1·4　胎头位置异常　头位难产中头盆不称是客观存在无法改变的,但胎头位置异常亦是构成难产的主要因素,而这种由于胎头俯屈不良致使胎头通过骨盆的径线增加引起的广义头盆不称是有可变性的。因此,纠正胎头位置异常应是预防头位难产的最主要措施。

　　(1)手转胎头。徒手旋转胎头,应在宫口开大7~8cm以上且胎膜已破时。术前应先将胎头略向上推,但上推的高度应不高于0位。将5指并拢成锥状伸入阴道,如为左枕横位,右手5指指端握住胎头逆时针方向旋转至枕前位,胎头转正后术者手暂不放松,等下一阵宫缩来后握胎头之手感到胎头在下降并不再回转时再慢慢松手[5]。操作时助手从腹部配合向右推胎儿背部。

　　(2)体位协助旋转胎位。在孕晚期或分娩早期,如发现胎头位置异常如枕横位或枕后位,可以利用母体姿势改变来纠正。基于地心引力及重心重力的原理,在产程中嘱产妇采取侧卧位,使胎儿背部重心在宫缩及羊水浮力共同作用下向产妇腹前方向移动,带动胎头枕部向前旋转至枕前位。当枕横位时应让产妇向对侧卧位,即左枕横位时向右侧卧位;枕后位时应让产妇向同侧卧位,即左枕后位时向左侧卧位,以期胎儿以最短的路径旋转至枕前位。

　　3·1·5　二程延长　如骨盆中下段阻力大,先露双顶径在坐骨棘水平或以上,儿头变形重,骨盆入口处仍可触及胎头大径,应剖宫产。如无明显头盆不称胎头颅骨最低点达S+2以下则可阴道助产。

　　3·2　剖宫产

　　3·2·1　选择性剖宫产　头位难产在临产前即已决定选择性剖宫产者为数极少,只限于以下几种情况[6]。

　　(1)明显畸形骨盆、歪斜骨盆。

　　(2)绝对性狭窄骨盆或胎儿巨大,存在明显头盆不称。

　　(3)胎儿特殊畸形:如联体双胎、双头畸形,即使毁胎也难经阴道分娩。

3·2·2　临产过程中应考虑剖宫产者

　　(1)严重胎头位置异常:如高直后位、前不均倾位、额位及骸后位,常在宫口开大3~5cm时阴道检查证实。

　　(2)临产后产程异常,子宫收缩乏力,经积极处理后仍无进展。

　　(3)宫口始终未开全者。

　　(4)胎头始终未衔接者。