妇产科在线APP下载
目的 更新系统评价经阴道－闭孔尿道中段无张力吊带术（Trans-obturator vaginal tape ，TVT-O）和阴道无张力性尿道中段悬吊术（tention free vaginal tape，TVT）治疗女性压力性尿失禁的远期成功率和并发症。
方法 计算机检索配合手工检索，Cochrane图书馆CCRT（2000～2010.11）、MEDLINE（1966～2010.11）、EMBASE（1988～2010.11），中国生物医学文献数据库CMCC（1979～2010.11）等数据库和灰色文献，纳入比较TVT-O和TVT术治疗SUI的随机对照试验（RCT），两位评价员按照Cochrane协作网推荐的纳入标准，独立进行文献筛查、质量评价和资料提取。应用Review Manager 5.0软件对纳入研究进行综合定量评价，然后按GRADE系统对Meta分析各个结局指标进行分级推荐。
结果Meta分析共纳入20个随机对照试验。成功率方面。TVT－O与TVT的总“客观成功率”相似（P>0.05），相对危险度（relative risk）RR为0.99，95％可信区间CI(0.95~1.02)， “1年客观成功率”相似（P>0.05），RR 为1.03，95％CI (0.99~1.07)， “2年客观成功率” 相似（P>0.05），RR 为0.97，95％CI (0.89~1.06)， “3年客观成功率” 相似（P>0.05），RR 为1.00，95％CI (0.94~1.07)，以上GRADE分级为高级；“主观成功率”相似（P>0.05），RR为0.98，95％可信区间(0.93~1.04)，GRADE分级为中级；并发症方面。TVT－O术后的“疼痛和不适感”概率高于TVT（ P<0.01），RR为2.35，95％CI (1.57~3.51)，“血肿” 概率低于TVT [RR 0.37，95％CI(0.16~0.86) ] （P <0.05）“尿路感染” [RR 1.14，95％CI(0.78~1.65) ]相似，以上GRADE分级为中级。“吊带排斥” [RR 0.90，95％CI(0.48~1.67)]、“尿路症状” [RR 1.60，95％CI(0.67~3.79)]、“尿潴留” [0.96，95％可信区间(0.61~1.49) ]、“重新留置尿管” [RR 0.93，95％CI(0.59~1.44)]和TVT相似（P>0.05），TVT－O“膀胱损伤” [RR 0.20，95％CI(0.09~0.45)[概率低于TVT（P<0.01），以上结论GRADE分级为高级.
结论 TVT－O较TVT术而言, 疼痛风险增加，特别是术后腹股沟区疼痛发生率增加，血肿和膀胱损伤的风险性减小。远期成功率相似和其它并发症相似。
“尿道中段无张力吊带术”是治疗女性压力性尿失禁首选的“金标准”术式，具体手术路径可分为经耻骨后和经闭孔。经耻骨后路径以TVT为代表。经闭孔路径则根据置入方法分两种,即“内进－外出” TVT－O和“外进－内出” TOT。TVT－O和TVT是临床应用广泛的两种术式，远期疗效尚缺乏循证依据。目前临床上关注更多的是“无张力吊带术”不同手术路径的远期成功率和后果较严重的并发症。这些也是临床治疗决策的难点。
目前关注更多的是“无张力吊带术”不同手术路径的远期成功率和后果较严重的并发症。这些也是临床治疗决策的难点。前期的Meta分析仅针对TVT－O和TVT的“短期疗效”和“围手术期”的并发症[1-4]，故循证指导作用有限。因此结合最新证据更新Meta分析很必要。
近3年有较多大样本、长时间随访的RCT注册并完成，为完善Meta分析指标提供了可能。据此，我们对原来发表的Meta分析进行更新（updating）为远期成功率和后果较严重的并发症提供循证医学证据。{NextPage}1 资料和方法
1．1纳入和排除标准
1.2研究类型：临床随机对照试验RCT.纳入标准 ：尿动力学诊断的压力性尿失禁，不合并生殖器官脱垂POP或POPQ
1.2 资料检索
检索方法：计算机检索配合手工检索。截至2010年11月，检索Pubmed、EMBASE、中文在中国生物医学文献数据库中检索（CBM）、万方、维普数据库检索。未发表文献（灰色文献gray literature）在Current controlled trials,The Cochrane central register of controlled trials、NRR（National Research Register）、CCT （clinical controlled trials）、中国临床试验注册中心（ChiCTR）中检索。会议论文在ISTP、ISI proceedings、OCLC Firstsearch proceedings和中国学术会议论文数据库（CACP）检索。浏览国际尿控学会（ICS，internatinal continence society）、美国泌尿妇科学学会（AUGS，The American Urogynecologic Society）、尿动力学和女性泌尿学会（SUFU,Society for Urodynamics and Female Urology)、中华泌尿外科学会官方网站。检索专业杂志Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 、中华泌尿外科杂志、临床泌尿外科杂志、现代泌尿外科杂志。医学搜索引擎SCOUPS、SUMSEARCH、TRIPdatabase、Google scholar。英文检索词：（tension free vaginal tape，TVT），（Trans-obturator vaginal tape 或transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O)，stress urinary incontinence，中文检索词：无张力性尿道中段悬吊术、经阴道－闭孔尿道中段无张力吊带术、压力性尿失禁。逻辑用“AND”。 两名评价员盲法独立提取资料。意见不一致时商量解决。检索策略见附页。
1.3 文献质量评价
按5.0.2版Cochrane系统评价手册关于干预试验质量评价标准进行,（Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.0.2 ），评价 选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚、测量偏倚。同时参考Jadad评分。所有质量标准均满足者，评为A级；如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足(或不清楚) 者，评为B级；如其中任何一条或多条不满足者，评为C级.由2名评价员（朱、何）独立提取资料，意见不一时讨论解决。
1.4 统计分析
应用Revman5.0软件进行Meta分析。异质性分析。若异质性检验结果为P>0.1且I2<50％时，认为多个研究有同质性，使用固定效应模型；若P<0.1, I2>50％认为多个独立研究的结果不具有同质性时，选择随机效应模型计算其合并统计量并寻找原因。【3】所有数据采用意向性分析ITT。
发表偏倚的评价用倒漏斗图，①用“漏斗图（funnel plot）”定性：倒漏斗图对称，则提示发表偏倚很小。②定量：Stata软件Begg’s 检验、Egger’s 检验，若结论一致，表明判断结论更为可信；若不一致，则提示要慎重判断是否存在“发表偏倚”。{NextPage}Meta分析结论的稳定性分析：①定性：敏感性测试用换用统计模型（随机效应模型）进行，两者结论一致提示稳定性好。②对Meta分析的阳性结论，用失安全数（Nfs）来量化。P为0.05和0.01时的Nfs计算公式：Nfs0.05=（∑Z/1.64）2-S和Nfs0.05=（∑Z/2.33）2-S。公式中S为纳入研究个数，Z为各独立研究的Z值。Nfs越大，说明需更多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转，即Meta分析的结论越稳定。
森林图、漏斗图和Begg，Egger检验、Nfs计算见附页。
1.5 GRADE评价Meta分析结果
用GRADEprofiler软件按GRADE系统[5]评级Meta分析每个结局指标，GRADE 评价方法特色是在研究设计的基础上，有 5 条降级因素和 4 条升级因素， 基础研究设计可因此上升或下降级别，综合评价后，将Meta分析每个结局指标的质量定位高、中、低、极低4个级别，从而显示证据指导的力度。GRADE的意义：高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量：进一极低步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量：任何疗效评估结果都很不确定。这些为临床决策提供直接信息。
Grade评价系统细则见附页。
2. 结果
2.1 检索结果和筛选文献
共入选到20篇比较TVT-O和TVT疗效的RCT文献[6-19] [20-24]（包括灰色文献2篇[17, 24],用*标记）文献基本资料和成功率指标结局资料见表1，并发症指标结局资料见表2，文献筛选流程见图1。排除的文献和排除原因见附页。
2．2 评价文献
按1．3文献质量评价标准评价文献。见表1。
2.3 二术式的远期客观成功率、主观成功率
2.3.1 总“客观成功率”：
共纳入14个研究，TVT－O组1213例，手术“客观成功” 995例；TVT组1231例，手术“客观成功”1005例。异质性检验х2=8.48, P>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR合并： Z=0.66,P>0.05，相对危险度（relative risk）RR为0.99，95％可信区间CI(0.95~1.02),森林图（Forest plot）居中,提示TVT－O和TVT两种术式“客观成功率”无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型（randomized model）进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“客观成功率” 和TVT相似，且结论稳定。
2.3.2 “1年客观成功率”
1年以内客观成功率（包括1年）共纳入13个研究，TVT－O组1083例，手术“客观成功” 903例；TVT组1099例，手术“客观成功” 875例。异质性检验х2=22.04, P=0.04>0.1, I2=46％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=1.39,P>0.05，RR 为1.03，95％CI (0.99~1.07)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式“1年以内客观成功率”无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“1年客观成功率” 和TVT相似，且结论稳定。{NextPage}
2.3.3 “2年客观成功率”从（1-2年，包括2年）
共纳入2个研究。TVT－O组161例，手术“客观成功” 136例；TVT组153例，手术“客观成功”133例。异质性检验х2=0.18, P=0.68>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.64,P=0.52>0.05，RR 为0.97，95％CI (0.89~1.06)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式“1-2年客观成功率”无统计学差异。
敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“1-2年客观成功率” 和TVT相似，且结论稳定。
2.3.4 “2年以上客观成功率”
共纳入3个研究。异质性检验х2=0.04, P=0.19>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.08,P>0.05，RR 为1.00，95％CI (0.94~1.07),森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式 “3年客观成功率”无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“3年以上客观成功率” 和TVT相似，且结论稳定。
2.3.5 “主观成功率”
共纳入7个研究。TVT－O组606例，手术“主观成功” 455例；TVT组466例，手术“主观成功” 957例。异质性检验х2=2.12, P=0.91>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.56,P=0.57>0.05，RR为0.98，95％可信区间(0.93~1.04)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式“主观成功率”无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“主观成功率” 和TVT相似，且结论稳定。
2.4 二种术式并发症分析
2.4.1 “吊带排斥”
共纳入13个研究，TVT－O组1183例，手术“吊带排斥” 16例；TVT组1234例，手术“吊带排斥”19例。异质性检验х2=5.07, P=0.93>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.34,P=0.73>0.05，RR 0.90，95％CI(0.48~1.67)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式“主观成功率”无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“吊带排斥” 率 和TVT相似，且结论稳定。
2.4.2 “血肿”
共纳入11个研究，TVT－O组1014例，术后“血肿” 4例；TVT组1034例，术后“血肿”7例。异质性检验х2=2.55, P=0.92>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=2.32,P=0.02<0.05，RR 0.37，95％CI(0.16~0.86)，森林图居左，提示TVT－O术式“血肿”发生率低于TVT。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示提示TVT－O术式“血肿”发生率低于TVT，且结论稳定。失安全系数Nsf=1，说明需更至少11阴性研究结果的报告就能使结论逆转，可认为Meta分析关于“TVT－O术式血肿发生率低于TVT”的结论稳定。
2.4.3 “疼痛和不适感”
共纳入11个研究，TVT－O组989例，术后“疼痛和不适感”发生72例；TVT组30例，术后“疼痛和不适感”发生37例。异质性检验х2=14.32, P=0.16>0.1, I2=30％<50％, 认为纳入文献同质。用固定效应模型进行RR的合并： Z=4.17,P<0.01，RR为2.35，95％CI (1.57~3.51)，森林图居右，提示TVT－O的“疼痛和不适感”概率高于TVT。敏感性分析：剔除研究（Laurikainen 2007）进行敏感性分析，结论相同；提示，且结论稳定。
失安全系数Nsf=22，说明需更至少22阴性研究结果的报告才能使结论逆转，是本研究纳入RCT数量的2倍，故认为Meta分析关于“TVT-O的疼痛和不适感概率高于TVT”的结论稳定。{NextPage}2.4.4 “尿路感染”
共纳入7个研究，TVT－O组761例，术后“尿路感染” 51例；TVT组730例，手术“吊带排斥”45例。异质性检验х2=6.59, P=0.36>0.1, I2=9％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.67,P=0.50>0.05，RR 1.14，95％CI(0.78~1.65)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式术后“尿路感染”无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“尿路感染”率 和TVT相似，且结论稳定。
2.4.5“尿潴留”
共纳入8个研究，TVT－O组817例，术后“尿潴留”发生40例；TVT组842例，手术“尿潴留”发生43例。异质性检验х2=6.94, P=0.44>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.20,P=0.84>0.05，0.96，95％可信区间(0.61~1.49)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式术后“尿潴留”发生率无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“尿潴留”发生率和TVT相似，且结论稳定。
2.4.6“尿路症状”（尿急迫，排尿困难）
共纳入2个研究，TVT－O组268例，术后“尿路症状”发生13例；TVT组263例，手术“尿路症状”发生8例。异质性检验х2=0.00, P=0.98>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.20,P=0.84>0.05，RR为1.60，95％可信区间1.60 (0.37~3.79)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式术后“尿潴留”发生率无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“尿路症状”发生率和TVT相似，且结论稳定。
2.4.7 “重新留置尿管”
共纳入7个研究，TVT－O组800例，术后“尿潴留”发生34例；TVT组815例，手术“尿潴留”发生37例。异质性检验х2=3.08, P=0.80>0.1, I2=1％<50％, 认为纳入文献同质。
用固定效应模型进行RR的合并： Z=0.34,P=0.74>0.05，RR 0.93，95％CI(0.59~1.44)，森林图居中，提示TVT－O和TVT两种术式术后“重新留置尿管”概率无统计学差异。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同，提示术式TVT－O的“重新留置尿管”概率和TVT相似，且结论稳定。
2.4.8 “膀胱损伤”
共纳入16个研究，TVT－O组1297例，“膀胱损伤”发生2例；TVT组1323例，“膀胱穿孔”发生33例。异质性检验х2=2.14,df=10,P=1.00>0.1, I2=0％<50％, 认为纳入文献同质。用固定效应模型进行RR的合并： Z=3.88,P<0.01，RR 0.20，95％CI(0.09~0.45)，森林图居左,提示TVT－O的“膀胱穿孔” 发生率低于TVT。敏感性分析：换用随机效应模型进行敏感性分析，结论相同。失安全系数Nsf=34，说明需更至少34阴性研究结果的报告才能使结论逆转，是本研究纳入RCT数量的2倍以上，故认为Meta分析关于“TVT-O的“膀胱穿孔”概率低于TVT”的结论稳定。
2.5 发表偏倚的检测
倒漏斗图（funnel plot）对称， Begg法和Egger 法检测结论相同，均提示本研究不存在明显的发表偏倚。见附页。
2.6 Meta分析结局指标的GRADE分级
本Meta分析结局指标“总客观成功率”、 “1年客观成功率”、“2年客观成功率”、“2年以上客观成功率”、 “血肿”、 “尿潴留” “尿路症状”（尿急迫，排尿困难）、“重新留置尿管” 、“膀胱损伤” 、“吊带排斥”结论的GRADE分级为高级。提示进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度。其中“膀胱损伤” 和“吊带排斥”发生率低（<5％），可能影响精确性，为为降级因素（–1），但同时结论的效应量很明显，为升级因素低（+1），故“膀胱损伤” 和“吊带排斥”结论GRADE分级仍为高级。{NextPage}
因衡量标准欠统一，可能造成异质性，为降级因素，故结局指标“主观成功率”“疼痛和不适感”、 “尿路感染” 结论的GRADE分级为中级，提示进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果。
本研究未出现GRADE低级和极低极分级。针对本Meta分析结局指标的GRADE分级过程结果见表3。
3 讨论
3．1 Meta分析的必要性和本次 Meta分析的特点
目前有类似的Meta分析（, Sung[1], Long[2], Latthe[3], Dyrkorn [4]），但它们有一定局限性。
①将TVT-O 、TOT合并，代表“经闭孔路径”与TVT比较，虽然未出现“统计学异质性”，但目前证据提示TVT-O和TOT两术式并不等同，合并分析有“临床异质性”和“方法学异质性”的风险。
②有“选择偏倚”的风险。纳入了非RCT例如研究队列研究（cohort study）和小样本研究。
③有 “发表偏倚”和 “语种偏倚”的可能。检索局限于英文，一些大样本的RCT在进行而未被纳入Meta分析，所以可能存在语种偏倚和发表偏倚。
④未能就Meta分析结论的力度做出推荐。
⑤未能按随访时间分析客观成功率。未能对于较少见的严重并发症，如“吊带排斥”、“血肿形成”和“术后疼痛” 等发生率作出结论。
⑥效应指标均用比值比（odds ratio）OR。OR不直观，容易产生的误解[25]。对于RCT，最好应用相对危险度（relative risk）RR，效应指标的选择需要站在读者的立场，尽可能选取便于理解的效应尺度指标。
对第①点，目前支持将TVT-O 、TOT合并分析导致“临床异质性”和“方法学异质性”的证据如下：
①两术式穿刺具体方向完全相反，所推荐的操作方法并不同[26]。TVT－O 为“内进－外出”而TOT 为“外进－内出”，穿刺具体方向完全相反；两术式所推荐的操作方法不同，分别是(TVT-Obturator System, Gynecare, Ethicon Inc, Somerville, NJ)体系和outside-in (Monarc, American Medical Systems, Minnetonka, MN)体系。
②对吊带位置的解剖学证据（Debodinance [27] 、Achtari [28] 等）均发现TVT-O和TOT吊带和穿刺针的具体位置有差别，TVT－O的吊带和穿刺针距离闭孔管TOT较近，提示由TVT-O血管神经损伤风险较TOT大。以上来自病例对照研究，II级循证证据。另一个II级证据的病例对照研究[30]比较TVT-O和TOT的效果，发现TVT-O手术发生腹股沟区疼痛的概率大于TOT，TVT-O手术疼痛持续的时间长于TOT（21.6d vs 7.5d；P=0.03）。
③两术式器械的选择、吊带的性能不同。TOT与TVT－O是针对TVT高膀胱穿孔设计的，故在两术式是否等同的问题上，并发症的比较是重点。并发症的比较与穿刺针的路径、吊带的性能密切相关，而TOT与TVT－O在这些方面是有差别的。TVT－O的器械是Gynecare，吊带常用Johson-Johson，和TVT术很相似；而TOT的器械很多：Obtape（法国，Menton－proges）、Monarc Transobturator（美国，AMS，American Medical Systems）、ObTryx Transobturator (美国，Boston Scientific), Aris Transobturator(丹麦，Coloplast)。吊带包括Ethicon 、Serapten，Serasis、Johson－Johson、 Obtape 等。回顾性研究发现不同吊带的超微结构、性能、侵蚀发生不同[29]，提示TOT的晚期并发症更多。以上来自III级循证证据。④目前有很多RCT单独比较TVT-O和TOT两种术式（I级循证证据）。最近[30]本人也考虑到两种术式的差别而进行了间接比较TVT-O和TOT的Meta分析，发现TVT-O的“膀胱损伤”和“排尿困难”比TOT低，而远期疗效则需要进一步论证。
据此，本Meta分析做了改进，特点是：{NextPage}
①完全基于RCTs，避免选择偏倚、测量偏倚。
②内容上将TVT-O单独与TVT比较，避免临床异质性和方法学异质性；
③广泛的英文中文检索，纳入最新的RCT，减小发表偏倚；不限语种，对中英文两大语种进行检索，减小语种偏倚。意向性治疗分析ITT分析，控制随访对结果的影响。
④应用GRADE 体系评价Meta分析每个结局指标。
⑤注重少见并发症“血肿”、“吊带排斥”率相似和远期疗效1年、2年、2年以上的成功率的比较；结合解剖学、超声学证据评价本Meta分析结与临床的一致性。
⑥选择相对危险度（relative risk）RR作为效应指标，直观简便。例如，本研究中总客观成功率如果用OR,则是OR为1.12，95％可信区间(0.91~1.37)，易误解为TVT-O的总客观成功率是TVT的1.12倍，而实际上P>0.05，并无统计学差异。在换用RR后， RR为0.99，95％可信区间C I(0.95~1.02)，可以直接理解为TVT-O和TVT总客观成功率的比率是0.99，无统计学差异，直观简便。
3.2 主要发现和临床证据
3.2.1 并发症：
“尿道中段无张力吊带术”的近期并发症主要包括：膀胱穿孔、出血与血肿、尿道感染、术后尿频和尿急症状、术后排尿困难和尿潴留，被迫再次留置尿管。远期并发症包括：局部不适与下肢疼痛、吊带侵蚀，被迫再次手术。其中吊带侵蚀较罕见，但后果较严重。更新后的Meta分析系统着重比较这些并发症发生率。
3.2.1 吊带侵蚀和排斥:
本次Meta分析提示，TVT-O术后吊带侵蚀的概率和TVT相似。
吊带侵蚀是无张力性悬吊术后严重的并发症。可能和分离阴道前壁组织太薄导致阴道伤口愈合缺陷、吊带的异物反应、使用的合成材料属性、感染有关。SUI手术现多用不可吸收合成材料，包括有聚丙烯、聚乙烯等, 其中聚丙烯类吊带使用较多。聚丙烯根据其制造工艺又可分为4 大类:I单纤维丝型、II多纤维丝型、压丝型和硅酮包被型，其中以单纤维丝型、多纤维丝型两类较为常用。合成材料因其编织方式不同而具有不同的生物化学特性。例如单丝型网片有很高的柔韧性，炎症反应较小；而多丝型网片编织较密, 伸展性相应较差，本身有较大的摩擦系数,细菌黏附率更高，炎症反应更大；吊带周围组织胶原束成更紧密、沉淀更厚, 自体组织的抗张力强度更大。TVT-O和TVT用的材料相似(Gynecare， Ethicon)，支持解释这本Meta分析关于“吊带侵蚀“相似的结论。
3.2.2 血肿形成:
本次Meta分析提示，TVT-O血肿的概率显著低于TVT。这与解剖学证据一致。血肿形成, 为穿刺针损伤局部血管所致。TVT表现为耻骨后血肿，TVT-O血肿形成则可能与闭孔血管束有关。
从穿刺路径看：TVT的穿刺路径是由尿生殖裂孔的盆腔内筋膜进入耻骨后隙，紧贴耻骨联合内侧上行，在耻骨结节处向上穿入前腹壁，于腹壁下血管内下方穿出皮肤。在耻骨后间隙内，髂外血管、闭孔血管神经、副闭孔血管位于穿刺针的外侧，紧贴耻骨联合后表面走行的耻骨血管位于TVT穿刺针的前方，故TVT穿刺针在耻骨后隙紧贴耻骨联合后表面上行时可能损伤耻骨血管，导致耻骨后间隙血肿形成。从穿刺路径的稳定性看，TVT手术欠稳定，穿刺针的失控、侧偏和轴向旋转均可能导致以上血管和脏器的损伤。在穿刺时失控或术者为了避免膀胱穿孔而使穿刺方向故意向侧方偏移时，TVT穿刺针朝向盆壁侧的轴向旋转或侧偏将使其尖端距腹壁下血管、髂血管、闭孔血管距离减小，会增大损伤血管风险。
TVT—O的穿刺路径穿刺是由尿道外口内的尿道阴道间隙向侧方进入坐骨直肠窝前隐窝，
然后借助“翼状挡板”，在与尿道矢状面呈45°的方向绕过坐骨耻骨支的上段，紧贴骨面穿透闭孔。此路径位于会阴和盆腔的分隔—肛提肌的浅面，并未进入耻骨后隙，故不会损伤盆腔内的膀胱、血管及神经。王巍[31]等报道，闭孔区解剖显示，TVT-O导引杆距闭孔血管神经束的平均最短距离为2．6 cm(2．0～3．3 cm)。闭孔动脉在出闭孔管后分为前、后两支，分别自内侧缘和外侧缘环绕闭孔，但均位于前缘，而导引杆自后缘穿过。解剖会阴区见阴蒂血管及神经紧贴坐骨耻骨支会阴侧缘中间表面的骨膜走行，TVT-O导引杆自坐骨耻骨支深方穿过。故虽然TVT一0导引杆与闭孔动脉前支及阴蒂血管神经束很近，但由于有耻骨支的保护不会损伤。最重要的是，TVT-O“翼状挡板”保证了穿刺通路稳定、可重复性及安全性。因此从解剖角度看，TVT-O较TVT损伤血管的潜在风险减小，与本Meta分析结论一致。
3.2.3 疼痛和不适感:
本次Meta分析提示，TVT-O术后不适感和疼痛的高于TVT，TVT-O主要表现为大腿根部、腹股沟区不适和疼痛，回顾性文献总结TVT-O疼痛发生率为0.8–3％， TVT-O多为暂时性但也有持续疼痛。而TVT表现为耻骨后疼痛。TVT-O 术的疼痛, 多与穿刺损伤闭孔神经环状分支或内收肌有关，TVT耻骨上不适感和疼痛。可能和耻骨后出血和血肿形成有关。
从解剖学证据上看， TVT-O穿刺针距离闭孔神经更近，这可能是导致术后大腿根部、腹股沟区不适和疼痛的原因。一个II级证据的病例对照研究[32][33]对吊带解剖学研究发现，与同为闭孔途径的TOT比较，TVT－O的吊带和穿刺针距离闭孔管较近（分别为1.3±0.44 cm与2.3±0.41 cm, P<0.01)，而距离坐骨耻骨支较远(分别为0.39±0.44 cm与 0.04±0.13 cm, P<0.05)，据此推测TVT-O的闭孔神经损伤的概率较大。临床研究中，一个II级证据[32]的病例对照研究在比较由内向外穿刺的TVT-O和由外向内穿刺的TOT的手术效果，发现TVT-O手术发生腹股沟区疼痛的概率大于TOT，TVT-O手术疼痛持续的时间长于TOT（21.6dvs 7.5d；P=0.03）。以上证据支持本Meta分析结论。
TVT-O穿刺距离闭孔神经的位置还与术中体位有关[34]（IIb证据）。
3.2.4 术后尿潴留、排尿困难: 本次Meta分析提示，TVT-O术后排尿困难、尿潴留的概率和TVT相似。术后排尿困难主要与吊带移位、放置偏紧有关。多数患者上述排尿症状能自行好转。认为是尿道周围组织水肿及吊带压迫尿道综合作用的结果组织水肿可为人体吸收而消退, 从而缓解排尿症状。一个病例对照研究（IIb级证据）[35]的超声学对吊带的定位显示，TVT-O吊带的走行较TVT平缓，角度小，类似尿道下方的“吊床”，加强了对中段尿道后方的支撑，对尿道压迫小，提示TVT-O术后排尿困难、尿潴留概率可能减小。但本Meta分析未发现差异。
3.2.5术后尿频、尿急、尿道感染、再次留置尿管
本次Meta分析提示，TVT-O术后术后尿频、尿急的概率和TVT相似。多系尿路感染或逼尿肌
不稳定造成, 或吊带太贴近尿道膀胱引起局部刺激所致。新生OAB为常见术后并发症术中吊带放置过紧导致术后膀胱出口梗阻、术后下尿路感染、盆底血肿、局部组织过度水肿、吊带太贴近尿道或靠近膀胱颈产生局部刺激等都是导致OAB发生的危险因素。
本次Meta分析提示，TVT-O术后尿道感染的概率和TVT相似。尿道感和尿频尿急、排尿困难三种并发症的发生是相互影响的, 术后尿道感染, 常会引起排尿困难及尿潴留, 而后者又常常引起尿道感染。{NextPage}
3.2.6膀胱损伤:
Meta分析提示，与TVT相比，TVT－O术式损伤膀胱的风险减小。解剖学提示TVT的穿刺路径是由尿生殖裂孔的盆腔内筋膜进入耻骨后隙，距离膀胱近，易损伤膀胱，而TVT-O经闭孔路径，避开以上间隙，故损伤膀胱风险减少。
3.3 成功率
Meta分析提示，与TVT相比，TVT－O术式客观成功率（1年、2年、2年以上）和主观成功率均相似。可以从两种术式均是基于“吊床理论”而仅仅是手术路径不同来解释。
3.4 解释本Meta分析和其它Meta分析不同的结论
本次Meta分析提示，TVT-O术后排尿困难、尿潴留的概率和TVT相似。而D[4]yrkorn等对Norwegian National Incontinence Registry的注册731 例TVT-O和4,281 例TVT汇总研究表明，TVT-O血肿和TVT相似而尿潴留低于TVT（P=0.028），这和我们的结论有不符。正如Dyrkorn指出，其研究为队列研究，患者分配手术方案时未遵循随机而导致选择偏倚，随访时间短，Sung[1]等的Meta分析纳入的是11个队列研究（cohort study），未做到随机。Long等[2]进行Meta分析认为，TOT术式尿潴留概率低于TVT (OR 1.6; 95％ CI 0.90-3.12; P=0.06)，但未发现统计学意义。从方法上看，Long等纳入的是2008 1月到2009三月发表的非RCT文献，无最近文献，所以有发表偏倚和选择偏倚的风险，在内容上也未将TVT-O和TOT区分开。这些设计缺陷可能导致与我们Meta分析结论不一致。
3.5 用Grade评级系统评价Meta分析每个结局指标的质量
本Meta分析一个特点是应用GRADE 体系，评价Meta分析每个结局指标的质量，从而显示每个结论在证据指导的力度。使证据更贴近临床应用。GRADE评级系统[36]突破了单从研究设计角度考虑证据质量的局限性，它的特色是将研究设计和具体情况综合考虑。其中有 5 条降级因素和 4 条升级因素， 基础研究设计可因此上升或下降级别。如果随机对照试验中存在可能降低证据质量的因素，则将为中等质量；而如果有可能增加证据论证强度的因素，则可能升级。
本Meta分析针对“主观成功率”“疼痛和不适感”、 “尿路感染”的GRADE评为中级，提示进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果，究其原因是纳入研究的RCT在衡量以上标准时缺乏统一。例如“主观治愈率”的各种量表标准欠统一，有各种问卷衡量，EuroQoL－5D， VAS（a visual analog scale），DIS（the Detrusor Instability Score）, the Urinary Distress Inventory (UDI)等；对“疼痛和不适感”的衡量，有以VAS、pain score形式表现的计数资料，也有计量指标；“尿路感染”无统一标准，虽然以上指标在统计学上未发现异质性，但不能排除“临床异质性”。 故建议对本Meta分析以上结局指标的结论GRADE评为中级。
本Meta分析为指导以后研究提供方向：以后研究加强“主观成功率” 、“疼痛和不适感”、 “尿路感染”的统一衡量标准。
3.6 本研究的不足
本研究仅对仅对初发、单纯的女性压力性尿失禁因进行分析，而将尿道内括约肌功能缺陷（Intrinsic Sphincter Deficiency，ISD）、膀胱过度活动症(overactive bladd，OAB)、老年、肥胖、复发，合并严重盆腔脱垂（POP）等特殊人群排除在外，因为这些因素是否影响是TVT-O和TVT的手术疗效目前尚不明确，故这些特殊患者不能参照本研究结论。另外，因为文献少，压力性尿失禁手术对“女性性生活的影响”这一有意义的指标，不能做Meta分析。本文仅仅是传统TVT-O术式疗效的分析，目前文献报道的“改良TVT-O”及国内“童氏前路悬吊术”，其疗效不能参照本Meta分析结论。
综上所述，通过结合最新RCT证据，更新Meta分析显示，治疗单纯的女性压力性尿失禁的疗效上，TVT－O较TVT术而言, 疼痛风险增加，特别是术后腹股沟区疼痛发生率增加，血肿和膀胱损伤的风险性减小。远期成功率相似和其它并发症相似。
References
[1] Sung VW, Schleinitz MD, Rardin CR, Ward RM, Myers DL. Comparison of retropubic vs transobturator approach to midurethral slings: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2007. 197(1): 3-11.
[2] Long CY, Hsu CS, Wu MP, Liu CM, Wang TN, Tsai EM. Comparison of tension-free vaginal tape and transobturator tape procedure for the treatment of stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009. 21(4): 342-7.
[3] Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. BJOG. 2007. 114(5): 522-31.
[4] Dyrkorn OA, Kulseng-Hanssen S, Sandvik L. TVT compared with TVT-O and TOT: results from the Norwegian National Incontinence Registry. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010. 21(11): 1321-6.
[5] Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011. 64(4): 383-94.
[6] Rvu K.H SJS, Du J.K. et al. Radomized trial of tention-free vaginal tape (TVT) VS. tention-free vaginal tape obturator (TVT-O) in the surgical treatment of stress urinary incontinence: comparision of operation related mobility. 2005. ((Suppl 4)): No. 3, pp 15.
[7] Liapis A, Bakas P, Giner M, Creatsas G. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest. 2006. 62(3): 160-4.
[8] David-Montefiore E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, et al. Peri-operative complications and pain after the suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a French prospective randomised multicentre study comparing the retropubic and transobturator routes. Eur Urol. 2006. 49(1): 133-8.
[9] Lee KS, Han DH, Choi YS, et al. A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: 1-year followup. J Urol. 2007. 177(1): 214-8.
[10] Meschia M, Bertozzi R, Pifarotti P, et al. Peri-operative morbidity and early results of a randomised trial comparing TVT and TVT-O. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007. 18(11): 1257-61.
[11] Zhu L, Lang J, Hai N, Wong F. Comparing vaginal tape and transobturator tape for the treatment of mild and moderate stress incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2007. 99(1): 14-7.
[12] Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, et al. One-year follow-up of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator suburethral tape from inside to outside (TVT-O) for surgical treatment of female stress urinary incontinence: a prospective randomised trial. Eur Urol. 2007. 51(5): 1376-82; discussion 1383-4.
[13] Araco F, Gravante G, Araco A, Araco P, Sesti F, Piccione E. Re: Marzio Angelo Zullo, Francesco Plotti, Marco Calcagno, Elettra Marullo, Innocenza Palaia, Filippo Bellati, Stefano Basile, Ludovico Muzii, Roberto Angioli and Pierluigi Benedetti Panici. One-year follow-up of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator suburethral tape from inside to outside (TVT-O) for surgical treatment of female stress urinary incontinence: a prospective randomised trial. Eur Urol 2007;51:1376-84. Eur Urol. 2007. 51(5): 1453-4; author reply 1454-5.
[14] Laurikainen E, Valpas A, Kivela A, et al. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007. 109(1): 4-11.
[15] Aniuliene R. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator (inside-outside) in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Medicina (Kaunas). 2009. 45(8): 639-43.
[16] Karateke A, Haliloglu B, Cam C, Sakalli M. Comparison of TVT and TVT-O in patients with stress urinary incontinence: short-term cure rates and factors influencing the outcome. A prospective randomised study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009. 49(1): 99-105.
[17] Scheiner D BC, Werder H FD, Perucchini D. Retropubic TVT vs transobturator outside-in TOT and inside-out TVT-O—one year
results from our prospective randomized study. Proceedings of the 39th Annual Meeting of the International Continence Society. Abstract 4.
[18] Angioli R, Plotti F, Muzii L, Montera R, Panici PB, Zullo MA. Tension-Free Vaginal Tape Versus Transobturator Suburethral Tape: Five-Year Follow-up Results of a Prospective, Randomised Trial. Eur Urol. 2010 .
[19] Chen Z, Chen Y, Du GH, et al. Comparison of three kinds of mid-urethral slings for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Urologia. 2010. 77(1): 37-41; discussion 42.
[20] Deffieux X, Daher N, Mansoor A, Debodinance P, Muhlstein J, Fernandez H. Transobturator TVT-O versus retropubic TVT: results of a multicenter randomized controlled trial at 24 months follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010. 21(11): 1337-45.
[21] Palva K, Rinne K, Aukee P, et al. A randomized trial comparing tension-free vaginal tape with tension-free vaginal tape-obturator: 36-month results. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010. 21(9): 1049-55.
[22] Krofta L, Feyereisl J, Otcenasek M, Velebil P, Kasikova E, Krcmar M. TVT and TVT-O for surgical treatment of primary stress urinary incontinence: prospective randomized trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010. 21(2): 141-8.
[23] Wang W, Zhu L, Lang J. Transobturator tape procedure versus tension-free vaginal tape for treatment of stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2009. 104(2): 113-6.
[24] Teo R MP, Mayne C TD. Randomised trial of tension-free vaginal tape and transobturator tape for the treatment
of urodynamic stress incontinence in women. Proceedings of the37thAnnualMeeting of the InternationalContinence Society;August
20–24; Rotterdam, Netherlands. 2007. Abstract 283.
[25] 文进, 李幼平. Meta分析中效应尺度指标的选择. 中国循证医学杂志. 2007. (08): 606-613.
[26] Kaelin-Gambirasio I, Jacob S, Boulvain M, Dubuisson JB, Dallenbach P. Complications associated with transobturator sling procedures: analysis of 233 consecutive cases with a 27 months follow-up. BMC Womens Health. 2009. 9: 28.
[27] Debodinance P. Trans-obturator urethral sling for the surgical correction of female stress urinary incontinence: outside-in (Monarc) versus inside-out (TVT-O). Are the two ways reassuring. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007. 133(2): 232-8.
[28] Achtari C, McKenzie BJ, Hiscock R, et al. Anatomical study of the obturator foramen and dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally invasive slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006. 17(4): 330-4.
[29] Kaelin-Gambirasio I, Jacob S, Boulvain M, Dubuisson JB, Dallenbach P. Complications associated with transobturator sling procedures: analysis of 233 consecutive cases with a 27 months follow-up. BMC Womens Health. 2009. 9: 28.
[30] Latthe PM, Singh P, Foon R, Toozs-Hobson P. Two routes of transobturator tape procedures in stress urinary incontinence: a meta-analysis with direct and indirect comparison of randomized trials. BJU Int. 2010. 106(1): 68-76.
[31] Wang W, Zhu L, Lang J. Transobturator tape procedure versus tension-free vaginal tape for treatment of stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2009. 104(2): 113-6.
[32] But I, Faganelj M. Complications and short-term results of two different transobturator techniques for surgical treatment of women with urinary incontinence: a randomized study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008. 19(6): 857-61.
[33] Zahn CM, Siddique S, Hernandez S, Lockrow EG. Anatomic comparison of two transobturator tape procedures. Obstet Gynecol. 2007. 109(3): 701-6.
[34] Hubka P, Nanka O, Martan A, Svabik K, Zvarova J, Masata J. Anatomical study of position of the TVT-O to the obturator nerve influenced by the position of the legs during the procedure: based upon findings at formalin-embalmed and fresh-frozen bodies. Arch Gynecol Obstet. 2010 .
[35] Long CY, Hsu CS, Liu CM, Lo TS, Wang CL, Tsai EM. Clinical and ultrasonographic comparison of tension-free vaginal tape and transobturator tape procedure for the treatment of stress urinary incontinence. J Minim Invasive Gynecol. 2008. 15(4): 425-30.
[36] Guyatt GH, Oxman AD, Schunemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011. 64(4): 380-2.
[37] Rvu K.H SJS DJKea. Radomized trial of tention-free vaginal tape (TVT) VS. tention-free vaginal tape obturator (TVT-O) in the surgical treat ment of stress urinary incontinence: comparision of operation related mobility ,J Urol2005.(s1-3)
[38] Deffieux X, Daher N, Mansoor A, Debodinance P, Muhlstein J, Fernandez H. Transobturator TVT-O versus retropubic TVT: results of a multicenter randomized controlled trial at 24 months follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010. 21(11): 1337-45.
[39] Rinne K, Laurikainen E, Kivela A, et al. A randomized trial comparing TVT with TVT-O: 12-month results. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008. 19(8): 1049-54
