胎头吸引术和产钳术都是在第二产程处理难产的重要手段。在美国手术助产占阴道分娩的10% ~15%[1]。我国虽然尚缺乏相关的数据,但是掌握这两种手术,对于产科医生仍然十分必要。只有熟练地掌握并合理地应用此两种助产技术,才能在危急情况下协助产妇尽快娩出胎儿,使母子转危为安,同时也降低了剖宫产率。

1　概述
　　胎头吸引术和产钳术有着悠久的历史。早在17世纪中叶就有一些学者研究用负压器进行阴道助产。1848年James Simpson设计了一种杯接活塞气泵,随后有许多学者对之进行改进。直到1953年TageMalstrom所设计的胎头吸引器才得以推广。吸引器头的材质有塑料、橡胶、金属、硅胶等。目前多数医院使用的吸引器一端为扁杯状硅橡胶帽,杯罩顶端固定以空心金属管,管的另一端连接一橡皮管,备抽气用。杆上端有把手做牵引用。帽面内直径有6cm和9cm两种,施术者把橡胶帽置于胎头合适部位,抽空气后获得所需负压,然后牵引把手,协助胎头娩出。产钳最早由Chamberlin家族首先制造并使用,后经过不断改进形成各种不同产钳以适合不同情况使用。比较常用的产钳是Simpson产钳,另外还有适于旋转胎头的Tuck-er-McLane产钳和Kielland产钳等。产钳分左、右两叶,每叶均由叶、胫、锁扣及柄组成。第二产程中,当胎头娩出困难时,医生将产钳分别置于胎头两侧,两叶扣合后,医生用臂力并借助产妇子宫收缩和腹压之力,牵引产钳协助产妇娩出胎头,完成分娩过程。

2　胎头吸引和产钳术的适应证
　　胎头吸引和产钳术的适应证相似,均包括母体方面、产妇-胎儿方面和胎儿方面等三方面。

2·1　母体方面适应证　第二产程中产妇疲乏或宫缩乏力,或腹直肌、提肛肌无力,或由于药物镇痛导致第二产程延长;由于软产道阻力导致胎头下降困难;产妇合并呼吸、循环系统各种疾患或有颅内病变不适合用力屏气者,或由于瘢痕子宫妊娠者需要助产缩短第二产程等。美国妇产科医师协会(2000)对第二产程延长的定义是,初产妇在有区域阻滞麻醉的情况下超过3h,没有区域阻滞麻醉的情况下超过2h;经产妇有区域阻滞麻醉的情况下超过2h,没有区域阻滞麻醉的情况下超过1h。因此,在有区域阻滞麻醉时,应该充分观察第二产程进展,而不要急于干预。

2·2　产妇-胎儿方面适应证　相对头盆不称;胎方位异常(如枕后位或枕横位);先露异常如面先露,臀位后出头等。对于先露异常只能选择特殊产钳而不能使用胎头吸引。

2·3　胎儿方面适应证　出现胎儿窘迫,需要尽快终止妊娠;早产儿或胎心监护出现不可靠的情况等需要缩短第二产程。

3　胎头吸引和产钳术的施术条件
　　实施阴道助产必须具备几个先决条件: (1)阴道助产只能在第二产程实施,故宫口必须开全。(2)已经破膜。（3)没有明显的头盆不称。(4)要判断有无肩难产的可能。(5)对于胎头吸引术还必须为顶先露或枕先露。{NextPage}4　胎头吸引和产钳术的分类
　　根据施术时胎先露骨质最低部分与坐骨棘水平的关系,将胎头吸引和产钳术分为高位、中位、低位和出口胎头吸引或产钳术。高位胎头吸引和产钳术是指胎头尚未衔接,胎头骨质在坐骨棘水平即S0以上。中位胎头吸引和产钳术是指胎头双顶径已过骨盆入口平面,胎头骨质部分可达或刚过坐骨棘平面,即S0或S+1。低位胎头吸引和产钳术是指胎头双顶径已达坐骨棘以下,胎头骨质部分已达盆底, S+3或以下。出口胎头吸引和产钳术是指胎头着冠或近乎着冠,做侧切胎儿尚不能娩出者。由于高位胎头吸引和产钳助产术对母儿损伤大,因此现已废弃。同样,中位胎头吸引和产钳术也基本被剖宫产
替代,仅在紧急情况下使用。

5　胎头吸引术的具体操作

5·1　胎头吸引术的操作步骤　实施胎头吸引术操作步骤参见文献[2]。患者取膀胱截石位。(1)导尿排空膀胱。(2)再次做阴道检查确定完全符合行胎头吸引术的条件。(3)放置胎头吸引器:先取胎头吸引器,安好导管,检查是否漏气,以无菌液态润滑剂润滑吸引器顶端及外缘,查清胎头位置,在阴部神经阻滞麻醉下行会阴切开术,以左手食中指掌侧撑开阴道后壁,右手将硅胶软胎头吸引器开口端提
成竖椭圆形,沿阴道后壁放置至胎头顶骨部后松开,让吸引器开口端圆形包绕胎头先露部,左手固定,右手检查周围有无阴道壁及宫颈组织夹于胎头吸引器及胎头间,检查无误后调整吸引器横柄,使之与胎头矢状缝一致,作为旋转胎头的标记。(4)抽吸负压至所需程度:用50mL注射器连接胎头吸引器导管,抽取空气形成负压,一般直径6cm吸引器头抽30mL,直径9cm者抽90mL,使负压在300mmHg左右,以血管钳钳夹,稍作停留,试牵感觉负压形成。(5)牵引:待宫缩屏气时,顺骨盆轴方向牵引,头位不正者边牵引边旋转,使胎头转为枕前位,宫缩停牵引亦停,待下一次宫缩时再牵引,使胎头俯屈、仰伸、旋转娩出,当胎头仰伸时,松开吸引器上面的血管钳,吸引器成正压后自然脱落,不要强行拔下,并保护会阴,时间一般限于10~15min。(6)协助胎儿娩出:按正常分娩机转娩出胎儿。

5·2　胎头吸引术的注意事项　(1)吸引器头的材质不同,其有效性和安全性亦不同:研究显示,软杯罩吸引器失败率是金属杯罩的1·65倍;而金属杯罩致头皮损伤发生率是软杯罩的2·22倍[3];使用金属杯罩时应该以每两分钟增加0·2kg/cm2压力的速度缓慢抽吸,至负压达到0·8kg/cm2;使用软杯罩时,可以在1min内使负压达到0·8kg/cm2。有人认为0·6kg/cm2为最佳压力,继续增加负压只增加胎儿头皮和颅内损伤的发生,而不增加阴道分娩成功率。(2)吸引器头的放置位置应保证牵引后有利于胎头俯屈,使胎头以最小径线通过骨盆。因此,把吸引器放置在正确的位置———即“俯屈点”上是胎头吸引术成功的关键,一般“俯屈点”位于矢状缝上后囟前大约3cm处。(3)如果吸引器滑脱3次,或连续3次宫缩产程没有进展,就应该停止胎头吸引器助产,胎头吸引器助产最好在10min以内,最长不应
该超过20min。{NextPage}

6　产钳术的具体操作

6·1　产钳术的操作步骤　术时患者取膀胱截石位。(1)消毒外阴、导尿排空膀胱。(2)再次行阴道检查判断是否具有产钳助产指征及手术成功的可能性;查胎位。(3)行双侧阴部神经阻滞麻醉使外阴、阴道松弛。(4)做一个较大的左斜会阴切口。(5)放置左叶产钳:右手固定胎头,“三左法”放置产钳左叶:即左手“执笔式”方法握持左叶产钳沿母亲骨盆,将钳叶置于母亲骨盆左侧,助手固定之。
(6)放置右叶产钳:以同样方法,左手伸入胎头和阴道后壁之间指引右钳放至胎头右侧,与左钳对应。(7)合拢钳扣:两叶产钳位置正确时,左右产钳锁扣容易,若不能对合,可稍移动钳柄调整甚至重新放置,切忌不可强行暴力扣合产钳两叶。(8)检查产钳:将手伸入阴道了解钳叶与胎头之间有无宫颈组织嵌入。胎头矢状缝应位于两产钳之中间(若胎方位不正,应先徒手旋转胎头,再放置产钳),胎儿后
囟应位于在产钳胫平面上方1cm处。这能确保胎头适当俯屈,以最小径线通过盆腔。(9)牵拉:宫缩时沿产轴方向向下牵拉,当枕骨结节外露于耻骨弓下时,解除产钳右叶,以左叶产钳协助胎头仰伸,娩出胎儿。在情况紧急时也可在宫缩间歇期牵引。(10)检查软产道有否损伤,如有损伤及时修补;常规缝合会阴切口。

6·2　产钳术注意事项　(1)置产钳时,一定要检查胎方位,必要时旋转胎头使矢状缝位于骨盆出口的前后径上。(2)钳柄不易合拢或产钳滑脱提示胎头位置或产钳位置不妥。这时候要调整右叶产钳位置,但不能轻易调整左叶产钳。因为通常,左叶产钳放置容易,位置也相应更准确,如果同时改变两个产钳位置,容易损伤胎儿。正确的产钳位置应该在胎儿耳朵前方。(3)产钳牵引时应该在宫缩期进行,宫缩间歇时应该将产钳松开,不要使胎头持续受压。(4)牵引力要持续均匀用力。牵拉无进展时要仔细判断原因,必要时改变手术方式。

7　两种助产方法比较

7·1　胎头吸引术　胎头吸引术与产钳相比其优点包括:(1)使用方法简便,易于掌握。(2)不必向阴道内插入占空间的钳叶。(3)可以准确地放置胎头上,不会对胎儿面部造成损伤。(4)可以在不接触母体组织的情况下旋转胎头,对母体的损伤明显小于产钳;胎头位置异常,如枕后位、枕横位,可以利用胎吸术矫正胎头。由于胎吸术力量相对小,需要的时间比产钳长;放置位置不当滑脱率高,因此更适合出口或低位,在中、高位使用成功率低,这时需要实施产钳术。此外吸引部位胎头血肿发生率高,严重者会出现致命的并发症,如帽状腱膜下血肿或颅内出血,吸引器突然滑脱还可能造成头皮损伤[4]。

7·2　产钳术　产钳术牵引确切,力量可靠,能够迅速结束分娩,因此适合紧急情况使用。特殊类型产钳还可以用于先露异常,如面先露或臀位后出头时,以及枕位异常时胎头旋转。但是产钳由于在产道中占据一定空间,因此对软产道损伤较大。此外产钳助产术的掌握较胎头吸引术有一定难度,可能对胎儿造成面部损伤,面神经麻痹等[4]。

8　小结
胎头吸引术和产钳术这两种阴道助产术虽然各有其并发症,但是低位和出口阴道助产术以及胎头旋转角度小45°的阴道助产术不增加母儿损伤发生。随访显示手术产分娩妇女较选择性剖宫产妇女尿失禁和直肠失禁发生无显著性增加。相反,剖宫产术后患者产后子宫炎和发的发生率是阴道助产术的2~3倍。因此,产科工作者应熟练准确地掌握这两种助产技术的适应证、并发症、禁忌及操作方法,保障母儿健康,降低剖宫产率。

参考文献：略