商保公司作为承办者可提供高效率服务


　　江苏省太仓市另一个引发争议的做法是，引入商业保险机构承办大病保险。2011年，太仓通过公开招标的方式，综合比较机构资质、业务优势及考量实际报销比、盈亏率、管理成本及各费用段报销比例等3个维度共14项指标，从3家参与投标的商业保险机构中，遴选出中国人民健康保险公司江苏分公司作为承办机构。


　　“一上来，我们考虑的就是引入商保机构。”太仓市人力资源和社会保障局医保中心主任钱瑛琦坦言，毕竟大病保险对于目录范围之外的费用也给予报销，是对基本医保制度的突破。同时，管理这笔费用需要增加人手，医保中心编制内人员只有10人，而实际参与工作的达到十七八人，在这种情况下，也仅能完成日常工作，很难再高效率地为大病患者提供服务。引入商保公司，有希望通过他们协助管理，提高基金的使用效率，提升老百姓对医保和医疗服务的满意度，毕竟商保公司在健康保险方面有自己的专家库和全国性网络，具备专业优势。


　　太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊认为，大病保险承办不仅仅是一个赔付的问题。如果这笔费用同样由医保中心承办，就等于把基本医保基金和大病保险经费放在一起管理，给参保人的感觉会比较混乱。很多不了解政策细节的参保人不管是不是大病，都会产生为什么有些人目录范围外的费用能报，而自己却报不了的质疑。引入商保，能够使基金管理更加清晰。


　　引入商保不等于政府放弃主导地位


　　“引入商保不等于政府放弃主导地位。”陆俊强调，在太仓大病保险运作过程中，政府始终是主角，商保公司只是配角。政府的主导地位首先体现在，大病保险政策包括保障对象、待遇水平、筹资标准等都是由政府制定的。在遴选承办机构时，政府也非常慎重，并制定了严格的合作协议。在运行过程中，政府全过程发挥着监管指导作用。因此，不能将大病保险简单地理解为政府去购买商业保险的一个医疗保险产品，它实质上是一个政府主导的、商业保险机构承办的政策性大病补充保险。


　　太仓市人社局和人保健康共同开发了一个业务信息平台，参保人的费用报销遵循“先基本、后补充”的原则，凡是超过大病保险起付线的参保人，经基本医保报销后，其信息会自动传输给人保健康，只要符合条件，大病保险必须给予赔付。陆俊说，对花费15万元以下的大病保险病例，医保中心会定期抽查，而15万元以上的费用每笔必查，要确保给大病患者足额兑付。


　　在双方的协议中，人保健康承办大病保险的原则是“保本微利”。据中国人民健康保险股份有限公司苏州中心支公司总经理助理吴东坚介绍，“保本”就是不能让保险公司“自己带着干粮干活”，在大病保险资金有结余的情况下，人保健康可以扣除人员经费、运行费用和软硬件投入等运作成本。经双方协议，这部分费用大约占大病保险总资金的4.5%，为100万元左右。如果没有结余，这部分费用则由保险公司自己承担。


　　吴东坚说，太仓大病保险运作第一年，扣除赔付和各项成本支出，结余率约为5%。而保险公司能够获得的“微利”最多也只有总资金的5%。如果结余超过5%，多出的部分将全部留作大病保险的风险调剂金。一旦出现亏损，则由政府和保险公司各承担一半。


　　“大病保险肯定不会出现理赔难的问题。”吴东坚说，“这个项目是人社局设计的，保险公司只是承办，就算该赔的不赔，留下的大量结余保险公司也拿不走。而且大病保险不是投保人上门索赔，而是超过起付线后的主动理赔，只要符合条件的参保人在5个～7个工作日内没能拿到赔付款，医保中心会向公司提出质询。”


　　尽管保险公司作出了“保本微利”的承诺，但仍有学者提出，将医保基金交由保险公司运作，有违《社会保险法》中专款专用、不得挤占挪用的规定。为此，陆俊认为，医改文件提出，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。太仓的大病保险资金没有用在买车、发奖金等与基本医保不搭界的地方。除了保险公司的部分费用外，其他资金全部用在了参保人身上，怎么能叫挪用？


　　把“特惠”提供给最需要的人


　　在采访中，太仓市仅有的两家市级医院的医务人员都表示，大病保险对医生的治疗行为没有多大影响。市第一人民医院医务科主任郭红铃说，医生不会知道哪一位患者会成为大病保险的受益人，因此该怎么治还会怎么治。不过，大病保险对输血等基本医保不报但治疗中确有需要的项目给予报销，无形中对医生的诊疗行为是一种支持。


　　然而，正是这样的支持，让一些学者产生了大病保险会刺激患者过度消费的质疑。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏在其微博中进一步指出，大病保险很可能会出现“穷人贴补富人”的现象。三四十万元的医疗费用，即便通过大病医保补偿60%甚至更多，患者自付的部分也是贫困家庭不能承受之重，因此实际享受大病保险保障的有可能是富裕人群。


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　　为规避目录范围外费用的不合理报销，太仓大病保险制定了 “保必须、防奢侈”的原则，并据此提出，在零售药店购药，使用超过《中华人民共和国药典》规定范围的药品，新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等10项不予报销的情况。同时，医保中心还给人保公司的工作人员发放了医疗社会保险协查证，要求商保公司协助监督医疗机构的诊疗行为。但很多业内人士认为，大病保险仍然难以避免刺激像肿瘤晚期等患者的过度治疗，无形中等于浪费了医保资金，耗费了医疗资源。


　　对此，太仓市医改办主任、卫生局局长顾超认为，什么是合理治疗，什么是过度消费，目前还没有明确的标准。造成过度医疗的原因也绝不仅仅局限于大病保险，患者无理的过高要求、医生为保护自己而进行的过度检查、医药企业的趋利行为，还有基本医保保障水平的提高，都推动了医疗费用的快速提升。


　　要界定合理诊疗，顾超认为，这不是基本医保和大病保险能够完成的任务，需要尽快组建起权威的行业协会，对医疗行为加以监督和指导。同时，还要结合基本医保总额预付、按病种付费等支付方式改革总体推进。


　　陆俊则告诉记者，接下来，人社局还将把大病保险和医疗救助关联起来，以更好地发挥保重点、保大病的目标，把医保的“特惠”提供给最需要帮助的人群。


　　这一模式能否在其他地区复制


　　即便没有“大病保险样本”的标签，太仓这个隶属苏州、紧邻上海的县级市也不会籍籍无名。全世界每10辆自行车中就有1辆由太仓制造，经济综合实力位居全国百强县（市）第八名，2011年全市人均期望寿命达到81.79岁，是知名长寿之乡。隐藏在这些数据背后的经济实力，让太仓大病保险样本面临的最大疑问是：这一模式到底能不能在其他地区复制？ 


　　尽管这一模式出自经济发达的太仓，但陆俊认为，“大病保险太仓模式在其他地区可以复制，因为这一制度最根本的问题就是资金来源”。在经济发达地区，太仓的医保结余并不算多，而经济欠发达地区可以根据自己的实际情况制定相应的保障标准。国家发改委、卫生部等6部门近日出台的关于开展城乡居民大病保险指导意见也要求，大病保险的实际报销比例不低于50%就可以，而这50%就已经能给大病患者解决很大的问题了。