盆腔炎性疾病(PID) 是由女性上生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎，是女性生殖道常见的炎症性疾病。PID 未及时治愈，易引发盆腔的后遗病变。
    慢性盆腔痛作为 PID 的后遗病变之一，给患者身体及精神上均带来巨大的痛苦，严重影响其生活质量，日益受到人们的关注。本文就盆腔炎性疾病与慢性盆腔痛的最新进展做一阑述。

1 盆腔炎性疾病的特性
    PID 是育龄期非妊娠妇女最常见、最重要的感染性疾病。2010 年美国疾病预防与控制中心( CDC) 性传播疾病诊治规范中指出，目前 PID 的主要病原体仍是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，相关的其他病原体还包括: 阴道菌群( 如厌氧菌、阴道加德纳菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠杆菌和无乳链球菌) 、巨细胞病毒、人型支原体、解脲脲原体和生殖支原体等。PID 临床特性是可因炎症轻重及范围大小而表现迥异，重者表现为典型症状，如持续性下腹痛、发热、阴道分泌物增多等，轻者则无症状或症状轻微。因此，由于PID 致病微生物种类繁多，而且常常为混合感染，症状、体征又轻重不一，使其诊断存在不确定性，临床治疗中也存在着选用抗生素抗菌谱覆盖不全面、治疗不规范等问题，导致PID 往往不能及时治愈，易引发盆腔的后遗病变，包括慢性盆腔痛及盆腔炎性疾病的反复发作等。

2 PID 是慢性盆腔痛的常见原因
    慢性盆腔痛(CPP) 为育龄期女性常见疾病，是指由各种功能性或( 和) 器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状，与月经、性生活和妊娠无关的间断或持续的下腹部或盆腔疼痛，时间超过 6 个月的一组疾病或综合征。CPP 临床症状除持续盆腔痛外，还包括排尿痛、排便痛、性交痛等，可以表现为局限性疼痛、放射性疼痛和牵涉性疼痛。
    CPP 是 PID 的常见后遗症之一，长期严重困扰女性，可以引起社会行为和家庭生活障碍，过去临床诊疗中常把CPP 看作为“慢性盆腔炎”进行诊治。PID 未得到及时正确治疗时，炎性细胞浸润致组织破坏，周围组织粘连、增生及瘢痕形成，导致输卵管增粗、积水积脓、输卵管卵巢脓肿形成，主、骶韧带增生、变厚，使子宫活动受限，炎症致盆腔充血等，引起 CPP。


3 PID 致慢性盆腔痛的临床特点
    PID 所致 CPP 有其特殊性。首先，部分患者有 PID 发作史，研究表明约 18%PID 急性发作后遗留慢性盆腔痛，一般发生在 PID 急性发作后4 ～8 周。其次，主要症状为下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，其特点为持续性钝痛及隐痛，常在劳累、性交后或月经前后加剧。第三，因 PID 常造成输卵管阻塞、积水、盆腔炎性粘连等病变，患者常合并有异位妊娠、不孕及 PID 的反复急性发作等后遗病变。

4 PID 致慢性盆腔痛的诊断
   既往有 PID 病史，出现上述特异性的盆腔痛表现，临床可能会考虑到 PID 所致 CPP 的诊断。然而，盆腔痛并不是CPP 的特征性表现，尤其当 PID 发作或 CPP 本身合并 PID急性发作时，故临床上 CPP 应该首先与之相鉴别。美国CDC 的 PID 诊断标准已明确了如下 3 项标准。然而临床中当采用最低诊断标准诊断 PID 时，特别需要与 CPP 鉴别。前者仅对于处于性活跃期的年轻女性、或者不能以其他疾病解释腹痛原因的女性、或者暴露于性传播疾病高危因素下的女性出现的盆腔痛( 此时可采用针对 PID 的抗生素治疗) 。


( 1) PID 的最低诊断标准: ①宫颈举痛; ②子宫压痛;③附件压痛。

( 2) PID 的附加标准: ①体温超过 38. 3℃( 口表) ; ②宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物; ③阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞; ④红细胞沉降率升高: ⑤C 反应蛋白升高; ⑥实验证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。

( 3) PID 的特异标准: ①子宫内膜活检证实子宫内膜炎; ②阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块以及腹腔镜检查发现输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿或输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

    诊断性腹腔镜是评价 CPP 原因的最有效方法之一，尤其适用于盆腔疼痛持续时间 ＞6 个月且临床上难以明确诊断的患者。腹腔镜检查操作易于控制，能直视盆腔内组织、器官的大体改变，发现输卵管增粗、积水积脓、输卵管卵巢脓肿、子宫附件肿瘤、盆腔粘连、盆腔静脉淤血等异常情况，同时取活体组织进行病理检查，为病因诊断提供依据。CPP 的诊断还可采用患者辅助的腹腔镜疼痛定位技术协助，即患者在清醒状态下进行局部麻醉下腹腔镜的检查，使用钝头探棒或手术钳轻轻触动腹膜或拨动组织、器官，以寻找痛点并确定疼痛的部位和程度及疼痛的范围。但一些PID 导致的盆腔轻度粘连和输卵管结扎术后出现 CPP 的患者术中可表现为难以诱发疼痛或疼痛不明显。其余检查手段，如磁共振检查对盆腔肿块的性质、来源可进行有效判别，被推荐应用于临床; 超声对输卵管卵巢肿块、输卵管及盆腔积液; 彩色多普勒对盆腔静脉淤血等改变有提示意义; CT 对盆腔病变诊断价值有限。值得注意的是，PID 致 CPP 需与子宫内膜异位症等引起的 CPP 相鉴别。子宫内膜异位症是 CPP 的常见原因，其引起的腹痛症状以继发性、进行性痛经为特征，实验室检查可发现 CA125 升高，部分患者超声或磁共振检查可发现盆腔异位囊肿，以卵巢多见，腹腔镜检查可发现散在盆腔异位病灶及异位囊肿，手术病理检查结果可明确诊断。盆腔淤血综合征导致的 CPP 同盆腔炎性疾病类似，但疼痛往往在月经前开始加重，来潮后减轻，常伴有外阴肿胀及坠痛感，部分患者可见皮肤表面静脉曲张，应用盆腔静脉造影、腹腔镜检查发现盆腔淤血静脉丛可予鉴别。术后粘连致CPP 者，临床常表现为手术后腹痛，与月经周期无明显关联，最常见的手术粘连部位是大网膜和小肠，区别于 PID 引起的子宫、输卵管、卵巢和周围结缔组织等盆腔粘连，通过病史及腹腔镜检查可做鉴别。

5 PID 致慢性盆腔痛的治疗
    PID 致 CPP 的治疗方法主要有手术治疗、药物治疗、理疗等。手术治疗包括采用腹腔镜检查同时，对术中病变部位( 如输卵管增粗、积水积脓、输卵管卵巢脓肿、子宫附件肿瘤) 进行切除，对于盆腹腔粘连严重者，可进行粘连松解术，以期达到消除或者缓解盆腔疼痛的目的。研究显示，在诊断性腹腔镜和粘连松解手术后最初阶段( 12 个月内) ，手术治疗对 CPP 的减轻有统计学意义，患者可从中受益。
     另有研究显示，约 90% 的 CPP 患者存在右结肠旁粘连，考虑系患者发生盆腔炎性疾病时，感染性腹腔积液流至结肠旁沟进而导致粘连。CPP 患者行腹腔镜下右结肠旁粘连松
解术后双下腹疼痛症状明显减轻，较对照组有统计学意义。但术后患者再次发生盆腹腔粘连的现象并不少见，术前应对患者进行个体化评估，选择盆腔粘连密切相关的CPP 患者进行粘连松解手术。术后可采用防粘连制剂减少再次粘连。有系统评价结果提示，固体屏障制剂氧化再生纤维素( Interceed) 和膨化的多聚四氟乙烯( Gore-Tex) 均能有效预防术后粘连的形成，且 Gore-Tex 的作用可能优于 In-terceed，而药物( 如类固醇) 和液体屏障制剂( 如透明质酸酶) 等尚无足够证据证明能有效减少术后粘连的形成。对于低位盆腔脓肿、输卵管积水或宫颈旁脓肿致 CPP患者，还可选择 B 超引导下经阴道后穹窿针对积水、脓肿
区域行切开引流术; 对于脓肿患者，术后可采用甲硝唑等抗厌氧菌抗生素行腔内冲洗。此方法具有简便易行、创伤小、症状缓解快速、经济实惠等特点，但术后易复发，在临床应
用上具有一定局限性。
    此外，子宫神经切除术也是治疗 PID 致 CPP 的有效措施之一，主要有腹腔镜下宫骶神经切除术(LUNA) 及腹腔镜下骶前神经切除术(LPSN)。但因手术并发症较多，且操作较复杂，限制其在临床上广泛开展。
    近期，机器人骶前神经切除术的开展为解决此难题带来了曙光。据报道，机器人骶前神经切除手术平均耗时 5. 8min，出血量平均为 39 mL，绝大多数患者可当日出院，73%患者术后盆腔疼痛症状减轻。然而，至少 1/3 的女性 CPP 患者术中检查并未能找到致病原因，临床中也不乏有患者手术治疗后腹痛症状未能得到改善的情况，术前应对患者进行详细评估，权衡利弊，严格把握入选手术对象。关于口服药物治疗 PID 致 CPP，有研究显示，传统的持续性抗生素治疗与安慰剂相比差异无统计学意义。采用激素类药物，如口服避孕药物、孕激素类、达那唑、雷莫西芬等子宫内膜萎缩作用的药物，对于合并有子宫内膜异位症患者有一定治疗作用，但对于非异位症因素的 CPP 患者疗效并不确切。在严格监控下，阿片类止痛药物对于缓解 CPP 患者的疼痛有一定效果。对于合并有精神心理因素的患者，采用抗焦虑、抗抑郁药物对疼痛的缓解可起到一定的作用。
    很多情况下，尽管部分 CPP 患者病因已经明确，但是手术或口服药物的治疗效果却并不理想。此时，辅以中药热敷、针灸理疗等方法或可达到缓解疼痛的效果。有研究显示，康妇消炎栓塞肛疗法可用以预防盆腔炎性疾病致慢性盆腔痛的发生，在开始治疗盆腔炎性疾病的同时加用康妇消炎栓塞肛( 睡前，1 次/d，1 次 1 枚，连用 1 个月) ，可降低患者日后发生慢性盆腔痛的风险。对盆腔炎性疾病引起慢性盆腔痛患者，在应用抗生素基础上加用穴位刮痧、运动疗法及微波综合治疗，即对腹部、手腕关节背面、腰骶部、小腿内侧的相关穴位进行刮痧( 每 3 日 1 次) ，结合仰卧起坐运动疗法( 每次做 30 ～60 个，每日 2 次) ，同时于患者下腹部采用微波治疗仪进行微波治疗( 每次治疗时间为20 min，每日 1 次) ，均 12 d 为 1 个疗程，较对照组有疗效好、疗程短、副反应小等特点。


    总之，盆腔炎性疾病后 CPP 的产生给女性患者带来沉重的社会经济负担及心理上的痛苦。既往有 PID 病史，表现为与月经周期无关的持续性下腹部坠痛是 PID 致 CPP的特殊临床表现。诊断性腹腔镜是评价 CPP 病因的有效方法，可同时进行手术治疗，但术前应权衡利弊，限制入选对象。部分患者可通过口服药物治疗达到良好效果，辅以运动、理疗等方法可获得更佳疗效。