尿瘘

【概述】
    尿瘘（urinary fistula）是泌尿系统与阴道之间有异常通道，表现为小便淋漓不能控制。根据瘘孔部位分为膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula）、输尿管阴道瘘（ureterovaginal filtula）、尿道阴道瘘（ureterovaginal fistula）。绝大部分由难产引起。少部分由妇科手术损伤、子宫托损伤引起，极个别由膀胱结石、创伤、感染、宫颈恶性肿瘤、先天性畸形引起。由于尿液不断流出，外阴发生皮炎，尿味极大，使患者在精神和肉体上感到非常痛苦。

【诊断】
（一） 症状
    1) 漏尿 主要表现为尿液不受控制，不断自阴道内流出。因瘘孔位置不同，漏尿表现形式不同。膀胱阴道瘘患者不能控制排尿，尿液均由阴道排出；尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿；一侧性输尿管阴道瘘可表现为漏尿同时仍有自主排尿；膀胱内瘘孔极小或瘘道曲折纡回者通常在变更体位时出现漏尿。
    2) 外阴皮炎  由于尿液长期浸渍，外阴部及大腿内侧常出现皮炎，患者觉外阴灼痛，行动不便。
    3) 尿路感染 尿瘘患者有时可有不同程度的尿路感染症状，表现为尿痛、尿急。
    4) 闭经10%~15%尿瘘患者可有继发性闭经或月经稀少。
    5) 性交困难 由于出现阴道瘢痕狭窄，可能会导致性交困难。
（二） 体征
    除确定尿瘘存在外，还应明确瘘孔的部位、大小、数目、周围瘢痕组织的情况、有无阴道及尿道狭窄等。较大的瘘孔多可触及，用窥阴器检查也能看到。如瘘孔过小或位于耻骨联合后方难以暴露时，应嘱患者取膝胸卧位，以单叶阴道拉钩将阴道后壁向上拉起，使瘘孔充分暴露，或嘱患者咳嗽，即可见尿液自瘘孔溢出。常规用子宫探针或金属导尿管插入尿道，以了解尿道长度、有无狭窄、断裂等。也可将探针插入膀胱，与阴道内的手指配合检查确定瘘孔位置。

（三） 检查
    1) 亚甲蓝试验 用稀释亚甲蓝液200ml注入膀胱，观察蓝染尿液从阴道流出的孔道。如注入亚甲蓝后从阴道流出的仍为清亮尿液，说明阴道的尿液来自膀胱以上部位，可以初步诊断为一侧输尿管阴道瘘；如蓝染尿液从宫颈外口流出，则诊断为膀胱宫颈瘘。
    2) 靛胭脂试验  如亚甲蓝试验瘘孔流出的为清亮尿液，可行靛胭脂试验确定输尿管阴道瘘的存在，静脉注射靛胭脂5ml，5~7分钟后可见蓝色尿液自瘘孔流出。
    3) 膀胱镜检查  可了解膀胱内的情况，明确膀胱瘘孔的位置、数目、大小、瘘孔与输尿管口和尿道内口的关系等。
    4) 肾盂输尿管造影  输尿管阴道瘘经上述检查仍不能确诊者，或需进一步了解双肾功能情况。可行肾盂输尿管造影。
    5) B超检查 有助于肾盂、输尿管积水的诊断。

（四） 诊断要点
    1) 病史  有漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史。
    2) 临床表现 妇科检查发现阴道有漏尿孔道。
    3) 辅助检查 如果是膀胱宫颈瘘、膀胱下宫瘘、膀胱阴道瘘，亚甲蓝试验可见阴道内行蓝色液体流出；靛胭脂试验10分钟内见瘘孔内流出蓝色尿液，为输尿管阴道瘘。膀胱镜检查可定位并明确瘘孔与输尿管的关系、膀胱内的情况。

（五） 鉴别诊断
    根据患者尿瘘病史、体格检查发现瘘孔和辅助检查结果，一般诊断明确。主要是根据辅助检查的不同结果鉴别瘘孔发生部位。

【治疗】
    1． 手术时间的选择 新鲜的创伤性瘘（如创伤、产科手术损伤、妇科手术损伤）均应争取立即进行修补。如因感染、化学性损伤致瘘，组织坏死，当时不能修补或第一次修补失败者，应在3~6个月后，待局部炎症水肿充分消退、瘢痕软化、局部血供恢复正常以后再行修补，这时组织愈合力好。有的瘘孔不太大，2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3~7日进行，有利于伤口愈合。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦，更快的处理方法是瘘发生后即给予抗生素及泼尼松（5mg,3次/d）10~20日，然后行瘘修补亦能获得满意效果。可根据具体情况，不必一律等待3~6个月。第一次瘘修补失败，二次进行时，时间选择的原则同第1次。
尿瘘合并膀胱结石，是否与膀胱切开取石同时修补，应视膀胱黏膜有无水肿、感染而定。而炎症者可同时进行修补。否则，应等待炎症、水肿消退后再进行修补术。尿瘘合并妊娠者，宜产后月经恢复后修补。
    2． 术前准备 术前3~5日用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。有外阴湿疹者在坐浴后局部涂搽氧化锌油膏，待痊愈后再行手术。老年妇女或闭经患者，应每晚口服已烯雌酚1mg，共20日，以促进阴道上皮增生，从而有利于伤口愈合。术前做尿培养加药物敏感试验，有尿路感染者应先控制感染，再行手术。术前数小时开始应用抗生素预防感染。
    3． 手术途径的选择 目前常用的手术途径有经阴道途径、腹膜外膀胱外途径、腹膜外膀胱内途径、腹腔内膀胱外途径、腹腔内膀胱内途径、经阴道腹部联合途径等，简单分述如下：
  （1） 经阴道途径：绝大多数膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘可经阴道手术，其优点是手术简单、患者受损伤小，一旦失败后仍可以多次进行修补术。
  （2） 腹膜外膀胱外途径：适用于因妇科手术或子宫破裂造成的膀胱瘘或输尿管阴道瘘患者。
  （3） 腹膜外膀胱内途径：适用于尿瘘合并结石患者，取结石与尿瘘修补术可一次完成。
  （4） 腹腔内膀胱外途径：适用于宫颈固定在耻骨上方的膀胱宫颈瘘或高位膀胱阴道瘘，阴道操作困难者。经腹进入腹膜达阴道瘘孔处，仔细分离瘘孔周围阴道壁，充分暴露膀胱瘘孔与宫颈管缺损处，将膀胱瘘孔与宫颈缺损处分别予以缝合。
  （5） 腹腔内膀胱内途径：适用于瘘孔不易经膀胱外暴露，尤其是与输尿管关系不清者。
  （6） 经阴道腹部联合途径：适用于单从腹部或阴道途径进行手术不能使手术视野较好地暴露与充分剥离的复杂尿瘘修补术。
  （7） 术后护理  是保证手术成功的重要环节。应用抗生素预防感染，保持导尿管或膀胱造瘘管通畅，导尿管一般放置8~12日。术后应多饮水，以达到自身冲洗膀胱的目的。外阴部应保持清洁。