【概述】
    侵蚀性葡萄胎（invasive mole）之葡萄胎组织侵入子宫基层或转移至子宫外，因具有恶性肿瘤行为，又称为恶性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎的转移途径主要是血行转移，绒毛可随血行转移至其它部位并引起该部位的组织破坏，出血，形成血肿。转移灶可出现在葡萄胎排出前，但更多出现在葡萄胎排除后1年内，可能和母体免疫力降低及葡萄胎滋养细胞侵蚀能力增强有关，也有出现在子宫切除后，甚至绝经后若干年。

【诊断】
（一） 症状
    1、 阴道出血  葡萄胎清除后出现不规则阴道出血，量多少不定。
    2、 转移灶症状  肺转移时，咳嗽、痰中带血丝；病灶穿透子宫时，腹腔内大量出血，表现为腹痛、休克；脑转移时可致头痛、呕吐、昏厥、抽搐、偏瘫甚至昏迷死亡；肝脾转移时，可治黄疸；泌尿道转移时，可发生血尿；消化道转移时，有呕血、便血等；阴道宫颈转移时，当解解溃破可致大量出血。
    3、 腹痛  黄素囊肿扭转时可致腹痛。

（二） 体征
    妇科检查可发现在葡萄胎排空后4至6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软，有时表现为子宫不均匀性增大，病灶穿透浆膜层时，可有压痛。两侧或一侧的卵巢黄素囊中持续存在。有时可见阴道紫色结节。

（三） 检查
    1、 血hCG变化  葡萄胎排出后，每周测定一次血hCG，最好测定血β –hCG。如hCG值下降后又回升，或持续在较高水平，或术后8至12周仍未恢复至正常，即可考虑侵蚀性葡萄胎的诊断。
    2 、盆腔B超检查   显示子宫壁有局灶或糜烂性强光或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。特别是饮食彩色B超，对判断病灶大小即侵犯的程度、发现病灶区异常血流、观察治疗后的变化，均具有重要价值。
    3 、刮宫  主要用于排除残留葡萄胎。如刮宫后血hCG降至正常，即可证实为残留葡萄胎，若血hCG下降，甚至上升，则可考虑为侵蚀性葡萄胎。
    4 、X线检查  主要用于肺转移的诊断，可拍摄胸部正位片，必要时应加摄侧位片，以了解肺部有无转移及其病灶大小及部位。如普通胸片显示阴性，有条件的应做胸部CT，较普通的X胸片更易发现病灶。其它如子宫、骨骼、胃肠道、泌尿系、心脏等的病灶或转移也可采用相应的X线检查技术，如子宫碘油造影，盆腔动脉造影。
    5 、病理
  （1）肉眼形态：主要为葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他部位所引起的各种表现。宫腔内可以找到原发病灶，但有时也可因完全脱落而消失。子宫基壁内可见大小不等、深浅不等的侵润病灶，如侵蚀已达浆膜面，可在子宫表面发现蓝紫色结节；如寝室更深，则可穿透浆膜侵入两侧宫旁和阔韧带，甚至侵蚀周围器官。并在内可见不同程度的出血或坏死。
侵蚀性葡萄胎的最常见转移部位为肺，其次为阴道转移（可于阴道发现蓝紫色结节），脑及骨髓转移较少，但未发现有肝脾肾等部位转移。
  （2）镜下形态：与葡萄胎相似，滋养细胞有不同程度的增生，可见绒毛结构、出血、坏死等。转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发病灶不一致，如原发病灶为侵蚀性葡萄胎，而转移灶为绒癌，只要任何部位病灶中仍见绒毛，则仍应诊断为侵蚀性葡萄胎。

（四） 诊断要点
    1、结婚或同居2年以上，性生活正常，希望生育，未采取任何避孕措施而未妊娠。
    2、如果多囊卵巢综合症，可能会有多毛、毛发分布异常、压疮、出现黑刺皮症。如果是高泌乳素血症，有时会出现泌乳情况。妇科检查可能发现生殖道发育异常、、附件肿块、盆腔结节等。
    3、病因诊断
    1）排卵障碍：通过外周血检查，可能会有FSH、LH、PRL 、E2、 T水平异常，血胰岛素水平及空腹血糖升高，再加上克罗米芬实验、TRH实验、GnRH兴奋实验、地塞米松抑制试验的异常，可以帮助诊断造成排卵障碍的病变是在卵巢，还是在下丘脑或垂体。测试基础体温可以发现是否有不排卵或黄体功能不全，B超观察更可以明确观察到有无排卵。
    2）输卵管阻塞：子宫输卵管点油造影不但能检查输卵管是否畅通，还能观察到输卵管的阻塞部位和子宫的异常情况。
    3）生殖器官异常：腹腔镜、宫腔镜检查可以直视到盆腔、子宫以及子宫内膜的异常情况；生殖道微生物培养可发现衣原体感染。
    4）免疫因素：抗精子抗体的检测有助于诊断免疫性不孕。性交后实验可以协助判断抗精子抗体对怀孕的影响程度。

（五） 鉴别诊断
    1、残留葡萄胎  葡萄胎清宫后，仍有部分葡萄胎组织未能刮净而残留宫内，使子宫持续少量出血，子宫修复不佳，血或尿内hCG持续阳性，称为“残留葡萄胎”（residual mole）。如再次刮宫，将残留葡萄胎组织刮净，所有症状和体征迅速消失，hCG亦可转为正常。一般预后良好，但由于长期子宫出血，易继发感染。再次刮宫和监测hCG变化可以鉴别。
    2、葡萄胎后再次妊娠  一般均有再次停经史，并可能出现再次早孕反应。血和尿内hCG由阴转阳，但测定值符合停经周数。盆腔B超检查可以鉴别。

 

【治疗】
    治疗原则以化疗为主，手术为辅。侵蚀性葡萄胎化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残留耐药病灶方面仍有重要地位。
    1、化学药物治疗
  （1）所用药物：见表6-1、6-2。

  （2）用药原则：I期通常用单药治疗；II~III期宜用联合化疗；IV期或耐药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，不良反应小。
  （3）不良反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可恢复。
  （4）停药指征：化疗持续到症状、体征消失，hCG每周测定一次，连续三次在正常范围，在巩固2 ~3个疗程，随访5年无复发患者为治愈。
    2、手术治疗  病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽量不切除子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时应保留卵巢。