本文为ACOG第604号委员会意见。

1991年美国FDA批准肉毒杆菌毒素（onabotulinumtoxinA，也称为Botox A）作为化妆品使用。到目前它已经被批准用于治疗眼睑下垂、斜视、斜颈、多汗症、慢性偏头痛以及上肢的痉挛。2011年8月肉毒杆菌毒素被批准用于治疗神经源性膀胱；2013年1月被批准用于膀胱过渡活动症。膀胱过渡活动症，最初是由制药业引入的一个术语，定义为尿急，常合并尿频和夜尿，在没有泌尿系感染和其他病理情况下可以伴有或不伴有急迫性尿失禁。膀胱过渡活动这一名词包括先前定义的“逼尿肌过渡活动”。本次美国妇产科学院和美国妇科泌尿学会联合委员会意见将重点关注肉毒杆菌毒素治疗膀胱过渡活动症。

肉毒杆菌毒素，是从厌氧的梭状肉毒杆菌中获取的一种神经毒素，通过抑制神经肌肉接头处运动神经元突触前乙酰胆碱的释放而发挥肌肉麻痹的作用。肉毒杆菌毒素还可以通过降低C传入纤维的感知反应而影响神经系统传入反应。肉毒杆菌有几种亚型，最常用的为A亚型。肉毒杆菌毒素通过膀胱镜多等份的注射到膀胱逼尿肌上。FDA通过的治疗神经源性膀胱的剂量为200单位；治疗膀胱过渡活动症的剂量为100单位。

效果

一项Cochrane系统回顾总结了肉毒杆菌毒素治疗膀胱过渡活动症的文献。与没有治疗、安慰剂组、药物治疗组和膀胱灌注组相比膀胱过渡活动症的症状甚至在注射后12个月时仍有明显改善(P<.001)。在该系统回顾中还总结了肉毒杆菌毒素不同类型、剂量和注射技术的疗效。

一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究对比应用200单位的肉毒杆菌毒素和安慰剂来治疗神经功能正常且对一线治疗药物失败的膀胱过渡活动症妇女。该试验显示根据患者总体印象改善指数，接受肉毒杆菌毒素治疗的女性中60%有临床反应。即使由于会增加残余尿量而被提前终止，肉毒杆菌毒素显著的改善了症状。

抗胆碱能药物与肉毒杆菌毒素比较研究是一个多中心随机试验，比较每日服用抗胆碱能药物6月和单次膀胱逼尿肌注射肉毒杆菌毒素100单位对治疗膀胱过渡活动症的疗效。研究包括从未应用抗胆碱能药物的女性和曾用过1-2种抗胆碱能药物的患者。结果显示抗胆碱能药物组和肉毒杆菌注射组在症状改善率方面是相似的。然而，进行肉毒杆菌毒素注射的患者治愈率明显高于服用抗胆碱能药物患者。在注射肉毒杆菌毒素的妇女中，因排尿障碍而需要导尿和泌尿系感染的风险分别为5%和33%。

评估

膀胱过渡活动症需要经过适当的评估进行确诊。鉴别诊断包括反复的泌尿系感染、间质性膀胱炎或膀胱疼痛综合征、血尿、盆腔脏器脱垂。

注射技术

肉毒杆菌毒素的混合技巧和如何注射都写在包装说明书上。肉毒杆菌毒素注射最常在门诊局麻下经膀胱镜进行；然而，在某些情况下比如患者感到不适或门诊缺少必要的设备，药物注射可以在手术室进行。膀胱镜检查可以使用30°的镜头或注射用膀胱镜或带注射针的可弯曲的膀胱镜进行。注射部位成行列分布，均匀覆盖膀胱顶及膀胱低，避开三角区和输尿管开口。（如图1）患者应该观察到可自主排尿为止。如果患者不能自主排尿或排尿不完全，应该教患者自我导尿。

肉毒杆菌毒素注射的适应人群

在考虑进行药物和手术治疗之前，所有诊断膀胱过渡活动症的患者都应接受行为矫正（如膀胱训练、定时排尿）、液体管理或盆底肌肉锻炼的指导。一项随机对照研究结果显示肉毒杆菌毒素注射可能是膀胱过渡活动症的二线治疗方案。医生和患者应该共同讨论做出决策。何时选择将肉毒杆菌毒素做为最终的治疗方法需要根据症状的严重程度，对生活的影响，其他合并症以及患者的风险获益比。

肉毒杆菌毒素的禁忌症包括对肉毒杆菌毒素过敏、吞咽困难、既往存在的神经肌肉疾病（重症肌无力）和呼吸功能受损。肉毒杆菌毒素的妊娠毒性分级为C类药物。

患者的咨询

对于适合做肉毒杆菌毒素膀胱注射的患者应告知其风险和术后的副反应，包括术后尿潴留、尿路感染、血尿、疼痛和暂时的身体乏力。决定进行肉毒杆菌毒素折射的患者应该被告知术后有尿潴留或膀胱不能完全排空而需要自己清洁导尿或留置尿管的风险。还应告知患者肉毒杆菌毒素的效果是短期的，在6-15个月后会消退；需要重新注射才能继续起效。说明书标明当前次注射的临床效果消失后患者可以考虑再次注射，但距前次膀胱注射的时间不能短于12周。

术后建议

根据专家的建议，术后3-7天应该联系患者评估注射的效果，并且评估膀胱排空情况。如果患者的症状不能通过电话进行评估，那么患者应该到门诊接受评估。因为膀胱注射后可能发生膀胱不能完全排空并且一些患者可能报告排尿极少，所以许多专家建议可以在门诊通过导尿或膀胱超声或膀胱排检查来评估残余尿量。对残余尿量大于300ml或残余尿量大于150ml但有尿潴留症状的患者推荐进行清洁间歇自我导尿。对于需要清洁间歇自我导尿的患者应该制定一个清楚的随访计划包括使用尿管的频率、多少尿量应该继续或停止导尿。也应该检查尿常规和尿培养。

临床培训和经验

进行肉毒杆菌毒素膀胱注射的医生在治疗盆底疾病和操作膀胱镜方面需要有一定的经验和培训，能够有能力诊断和处理注射肉毒杆菌毒素后的副反应。例如，女性盆底医学和重建手术的专科医师和泌尿科医师有资格进行肉毒杆菌毒素的膀胱注射。

总结和推荐

基于可靠的数据和专家意见，美国妇产科学院和美国妇科泌尿学会制定了如下的推荐：

  • 膀胱过渡活动症需要经过适当的评估进行确诊。

  • 对于一些膀胱过渡活动症的患者来说膀胱逼尿肌肉毒杆菌毒素注射可能是二线的治疗选择。肉毒杆菌毒素的使用是患者和医生共同做出的决定。应告知患者注射肉毒杆菌毒素的相关风险和可能的术后副反应，包括尿潴留、膀胱排空不完全和尿路感染。

  • 进行肉毒杆菌毒素膀胱注射的医生必须在治疗盆底疾病和操作膀胱镜方面有适当的培训和经验，并且有能力诊断和处理注射肉毒杆菌毒素后的副反应。

    文献来源：     Committee Opinion No. 604: OnabotulinumtoxinA and the Bladder. ObstetGynecol. 2014;123(6):1408-11.