女性盆底功能障碍性疾病（PFD）是中老年女性常见病，发病率30%~40% ，严重影响女性的健康和生活质量。北京大学人民医院妇产科从本世纪初即关注该领域工作，在医院领导和妇产科领导的大力支持下，妇产科医务人员，勤奋学习，努力工作，紧跟国外最新进展，与国内同道同学习，共进步。10余年来，在卫生部临床重点学科项目、首发基金、教育部博士点基金、北大前沿交叉课题、北大985项目等支持下，在盆底功能障碍疾病的基础研究和临床诊疗方面，开展了一些工作，现总结如下。

 

一、盆底功能障碍性疾病的流行病学调查及女性对PFD认知度的调查

1、女性盆底功能障碍疾病具有较高的联合缺陷患病率

2005年冬天，妇产科部分医务人员冒着严寒，对北京郊区某自然村全体女性进行整群横断面调查，结果发现，盆底功能障碍性疾病具有较高的联合缺陷患病率。北京郊区已婚女性人群中，尿失禁患病率为35.3%。尿失禁患者中56.7%伴随阴道前壁膨出，44.8%伴随阴道后壁膨出，31.3%伴随有子宫脱垂。子宫脱垂患者中合并压力性尿失禁62.5%。表明盆腔脏器联合缺陷在女性盆底功能障碍性疾病中较为多见，应引起广大妇产科、泌尿外科和胃肠科工作者的关注（王建六等，中国妇产科临床杂志2007年）。人民医院妇产科盆底疾病诊疗团队进而对盆腔脏器联合缺陷患者的临床症状进行研究，结果显示尿失禁患者有60%合并阴道内肿物脱出，45.7%合并便秘，盆腔脏器脱垂合并便秘占40%。因此，临床医生应当在诊断治疗前确定伴随症状的存在与否以及严重程度，特别询问一些与下尿道和胃肠道相关的症状，综合整体评估，才能正确诊断疾病，确定适宜的治疗方案。（王建六等，中国妇产科临床杂志2011年）。

房山调查图片

 2、女性盆底功能障碍疾病发病率高但医护认知率低

在该项工作起步的2006年，为了初步了解我国医务人员对盆底疾病的认知情况。妇产科进行了妇科医护人员对盆底功能障碍性疾病认知状况的调查，结果发现仅有45.9%的医生和27.8%的护士对盆底功能障碍性疾病有一定认识和了解。32.8%的医生和71.5%的护士从未接受过尿失禁相关的继续教育培训（王建六等，中国妇产科临床杂志2008年），表明广大医护人员对盆底功能障碍性疾病缺乏足够的认识，因此，应该对广大医护人员应该专业培训和教育，提高医护人员对该类疾病的认知度，推动盆底功能障碍疾病的诊治工作。 

 

二、盆底整体理论的推广应用及多学科联合诊疗模式的建立

1. 女性盆底整体理论的推广应用：1990 年, Petros 和Ulmsten 首次提出了盆底整体理论，2004 年, Petros《 The Female Pelvic Floor Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory》问世。时至今日, 女性盆底疾病的整体理论已发展成熟, 成为一种重要的医学典范。女性盆底整体理论认为：阴道及其支持韧带中结缔组织的损伤是引起盆底异常症状和盆腔器官脱垂的共同原因。盆底结构间的非线性作用模式, 使得最轻微的结缔组织损伤可以在不同患者中表现为极其不同的症状, 从无症状到严重症状, 症状的表现形式完全依赖于盆底各组成成分之间的平衡状态。整体理论认为盆底解剖决非各种结构的简单组合, 强调结缔组织结构与器官形态和功能密切相关,形态影响功能，而功能障碍将随着形态的丧失而发生改变，还强调盆底结构相互作用的平衡与不平衡。整体理论的出现对女性盆底重建外科的发展起了关键性的作用。在盆底整体理论的基础上, De Lancey 提出了关于阴道支持结构的理论, 即在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平 。之后随着盆底疾病研究的广泛开展, 对盆底解剖的认识也逐渐深入，有学者对整体理论进行了进一步的完善，提出腔室理论，其要义是在垂直方向，以子宫颈环为界将盆底分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。在临床中可以发现: 后盆腔的缺陷可导致前盆腔的异常, 反之亦然，进一步验证了整体理论的正确性并对盆底重建手术的术式选择具有指导意义。北京大学人民医院组织全国学习班，并在相关学术会上上讲授及推广盆底的整体理论，推动了盆底整体理论在我国盆底疾病诊疗工作的应用。

2. 多学科联合诊疗盆底功能性疾病，成立盆底疾病诊疗中心

盆底功能障碍性疾病涉及多个腔室和器官，一些复杂病例往往需要多学科合作联合，在前期大量临床工作基础上，项目组开展了多器官联合缺陷的多学科联合治疗，与泌尿、普外、消化科和神经外科联合评估病情，并进行综合治疗，彻底解决盆底存在问题，体现盆底整体的理念。具有推广应用价值。（代表性报告：王建六等，中华妇产科杂志2009年；王建六，现代妇产科进展，2009年；杨欣，中华妇产科杂志，2008年）。为了更好的推进女性盆底疾病诊治工作，加强学科间的横向联合，方便患者就医，并促进该学科领域的快速发展，北京大学人民医院女性盆底疾病诊治中心于2011年正式成立。该中心由妇产科、肛肠外科、泌尿外科、消化科、神经内科、放射科及中医科的多名专家组成。中心负责人为全国女性盆底疾病学组副组长王建六教授，其他成员都是在相关领域内卓有成就，包括妇产科杨欣教授，王世军主任医师，孙秀丽主任医师，苗娅莉副主任医师；胃肠外科叶颖江教授，杨晓东副主任医师，王有利副主任医师；泌尿外科许可新教授，张肖鹏副主任医师；消化内科刘玉兰教授，冯桂建副主任医师；神经内科刘献增主任医师；放射科洪楠教授，武婧主治医师；中医及理疗科王少杰教授，俞杰副主任医师等。中心强调综合性、多学科、共同诊治，真正做到从诊断到治疗的多元化，为广大的盆底器官脱垂及尿失禁患者提供了安全、快速、全面、高质量的诊疗服务。

 

盆底中心成立及活动

中心自成立以来，做了大量工作。举办了第七届和第八届全国盆底疾病手术研讨会，培训学员1000余人，涵盖国内20多个省市自治区；每年定期举办4期盆底手术手拉手培训班，帮助从事本专业的高年资医生提高理论水平和手术技巧。有力的推动了该领域的发展。

 

三、推广应用PFD综合诊断方法

盆底功能障碍性疾病是以联合缺陷为特征，其发病机制以盆底多部位支持组织解剖学改变和生物学特性改变为基础。因此，临床诊断和病情评估应进行多部位多脏器综合的全面评估，科学客观的评价病情，从而指导临床治疗。根据以上主导思想，患者在首诊科室就诊后，即在门诊进行盆底功能综合评估，除常规询问和检查排尿、排便、脱垂相关问题外，根据患者情况选择相应的辅助检查，包括尿动力学检查（妇科或泌尿外科）、盆底肌电图检测（妇科门诊）、肛肠动力学检查（消化内科）、盆腔动态核磁检查（放射科），盆底超声检查（超声科）等整体评估患者盆底功能状态，根据评估情况，在门诊进行相关科室医师会诊，制定个体化的多学科综合治疗方案。

1.POP-Q评分系统的推广应用

盆腔器官脱垂（POP）发生于一个或多个盆腔器官及结构下降，包括有阴道前壁脱垂伴尿道下移及膀胱膨出；子宫脱垂；阴道后壁脱垂伴直肠膨出、肠疝等。现国际通用的分期方法是盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantification, POP-Q)，较传统的分度法更客观、准确,有很好的可信性和可重复性。但国内很多临床医生还没有掌握POP-Q评分标准，临床中还使用传统的分度方法，严重影响盆底功能障碍性疾病的诊治及与国际接轨。项目组成员不遗余力大力推广使用POP-Q评分系统（张晓红等，2005，中国医刊），在多个全国会议及手拉手学习班上讲授POP-Q评分方法，大力推动了POP-Q评分系统在全国范围的发展。

 

2.辅助检查手段的研究及应用

1）尿动力学检查：对女性盆腔脏器脱垂合并排尿功能障碍的诊治具有重要意义,建议Aa点位于- 1以下时, 无论有无排尿异常症状,均应行尿动力学检查，以减少漏诊率，节约医疗资源。（代表性研究结果，李晓伟等，现代妇产科进展2010）。    

2）肛门直肠测压检查：可较客观的评估直肠的功能，为评估病情及指导治疗提供客观依据（代表性研究结果，李晓伟等，现代妇产科进展2010）。

3）经会阴三维超声：可较好地显示盆底的解剖结构，可用于观察盆底解剖结构缺陷； 盆腔脏器脱垂患者的肛提肌裂孑L显著增大，是盆底支持结构及盆底肌薄弱的表现之一。可以经阴道和直肠进行，了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度。如以下三项指标中有两项以上符合，则可诊断为压力性尿失禁：①休息状态的膀胱角≥95°。②膀胱角与耻骨弓距离≥2．3 cm。③膀胱颈的活动度≥20°。（代表性研究结果,耿京等，中国妇产科临床杂志2009）。由于盆底超声价格适中、无创，推荐临床实践中广泛使用。

图8. A：阴道前庭超声图像( BL-膀胱, U-尿道, Bn-膀胱颈, SP-耻骨联合) 

B：阴道分娩者θs＝140°时压力状态下膀胱颈角度超声图像

 4）动态核磁及盆底3D重建：对盆底解剖结构、缺陷部位的评估及手术前后的对比等有其他检查不可比拟的优势（苗娅莉，中华妇产科杂志2010）。但临床中并非所有盆腔脏器脱垂患者均适宜行MRI检查。因此，建议动态核磁成像主要适用于前盆腔和中盆腔脱垂较重者，避免不必要的检查和医疗资源浪费。还致力于应用动态核磁建立正常及POP的模型，研究成果一接近国际先进水平（谢冰，中国妇产科临床杂志，2014）。为探讨POP发病机制提供了很好的研究思路。

图6. 阴道前壁脱垂与耻尾线的关系，A：静息状态, 膀胱最低点位于PCL线上方；

B：最大屏气用力时,膀胱最低点位于PCL线下方

盆底支持结构的三维重建模型全貌

 

四、盆底功能障碍性疾病（PFDs）的个体化综合治疗

1.PFD的预测及防治

盆底疾病诊疗中心对PFD的高位因素进行研究分析，妊娠及经阴道难产是PFD的独立高危因素。推行对于产后42天复查的产妇进行盆底肌力及疲劳度等的检测，对于肌力差、肌肉疲劳、尤其是有尿失禁、阴道壁膨出的产妇给予积极的干预治疗，包括生物反馈和电刺激等治疗，可明显改善症状，降低PFD的发生及进展。年筛查1000余例，治疗400余例。

2.保守治疗

盆底功能障碍性疾病的保守治疗方法较多，有药物治疗，子宫托治疗，但应用广泛的仍是盆底肌肉训练，其方法有盆底肌肉训练，生物反馈、电磁刺激、阴道内辅助器具等不同的保守治疗方法。本项目采用多种方法联合方案如生物反馈+电刺激方法在医生指导下进行规范训练，然后患者进行家庭式盆底训练巩固治疗，强调患者主动进行盆底肌肉收缩训练的同时接受不同频率电流刺激，进行肌肉的被动训练。显著提高了治疗有效率。盆底中心研究发现对年轻患者采用每次30分钟标准治疗时间模式即可收到满意效果，而绝经及年老患者需要延长治疗时间至60分钟；年轻患者一般采用标准治疗程序，包括1次治疗程序+1次电刺激，而绝经及年老患者需要增加电刺激的时间及治疗程序的次数。提出了个体化的治疗方案（代表性研究：张晓红等，中国妇产科临床杂志2004年；冯静等，中国妇产科临床杂志2006年；冯静，中华妇产科杂志，2007）

3.手术治疗

手术是盆底功能障碍性疾病治疗中至关重要的手段。近二十年来,随着对其病因、解剖学支持结构认识的深入,手术器械及修补材料的发明,康复医学的快速发展，国内外在该疾病的治疗手段上有了革命性进展。北大人民医院盆底疾病诊疗中心紧紧抓住盆底功能障碍性疾病的新理念、新术式，在既往工作的基础上，在国内开展各种盆底功能障碍性疾病的新手术，并配合保守治疗、康复训练等综合治疗的手段，取得了良好临床治疗效果。

（1）抗尿失禁手术：经阴道无张力吊带术（tension-free vaginal tape suspension）使得SUI的手术治疗发生了巨大变化，属微创手术，手术时间短，操作简单，术后恢复快，长期治愈率高达90%以上，术中、术后并发症少，适合绝大多数患者，已成为治疗SUI的金标准术式。手术方式包括有经耻骨后（TVT）,经闭孔（TVT-O,AJUST）。本中心对两组途径的手术方法的探讨、适应症的选择、并发症的防治等进行了大量的临床研究。并对两组术式进行前瞻性随风观察，对于预后进行远期随访，以期达到选择最佳的适应症、最大程度降低并发症风险同时取得最佳的治疗效果。  

为了减少膀胱损伤、盆腔出血及血肿形成等并发症，项目组紧跟国际最新技术，在国内较早开展了经闭孔尿道无张力吊带术（tension-free vaginal tape-obturator technique,TVT-O），并进行了较大样本量的临床观察，结果显示：TVT-O手术平均手术时间30.4±10.2分钟（15-60分钟），术中出血平均33.8±13.8ml（10-50ml），手术疗效显著，客观治愈率术后6周、3个月、6个月和1年分别为85.1%，86.2%，86.5%和84.0%，总有效率术后6周、3个月、6个月和1年分别为96.8%，97.8%，97.8%和97.3%；患者术前尿失禁生活质量问卷评分61.4±26.8分，术后6个月、1年分别为92.8±13.6分、94.9±10.0分，生活质量较术前明显改善，且随着时间推移生活质量进一步提高（p均小于0.01），而术后性生活质量也较术前有改善趋势。术中及术后并发症发生率低，证实混合型尿失禁并非TVT-O的绝对禁忌，为临床应用这一术式的指征选择提供了依据。（杨欣等，实用妇产科杂志，2010年）

单切口的尿道中段无张力可调节选吊带术是目前最新的抗尿失禁手术方式，本中心率先在国内开展此术式，并对近期疗效进行随访，有效率100%，无并发症发生（苗娅莉等，2013年，中国妇产科临床杂志）。

（2）盆腔脏器脱垂手术治疗：本中心针对目前国内形势，提出对患者要全面评估，结合患者的盆底缺陷部位、严重程度、患者的年龄及对性生活的要求等进行综合评估，采用个体化治疗方案，以期达到复发率最低、疗效最佳、生活治疗最好。基于此，我们对于多种手术方式进行临床研究、随访观察、通过大量的临床资料，制定了合理的手术适应症，尤其是规范了网片使用的适应症，同时强调关注患者术后的生活质量，降低并发症的发生，并制定了相关的指南， 在全国范围内进行推广应用。（王建六，中国医刊2005；王建六，中国实用妇科与产科杂志，2006；杨欣等中国妇产科临床杂志，2012）。

1）改良传统手术及其推广应用：本中心进行了一些传统改良术式的应用和研究，对于顶端脱垂的患者，在传统手术的基础上加上经后路的骶棘韧带悬吊术，可以明显提高疗效，降低术后复发率（苗娅莉，实用妇产科临床杂志，2008）。对于行阴道部分闭合的患者，经阴道切除子宫后再进行阴道部分闭合，既去除了留下子宫可能存在的问题，又保证了阴道闭合的效果，值得推广应用（姚远洋，中华妇产科杂志，2009）

以上研究结果，对传统手术进行改良，简便、经济、可行，并提高了手术成功率，适合于症状不严重患者、无法耐受复杂手术者及基层医院。

2）开展新的应用补片的盆底重建手术：为提高手术疗效，本项目组在国内较早应用各种人工合成的补片和各种自体或异体的移植物，通过提供各种形式的支持物使组织替代和再生，提高了手术成功率，改善了患者生活质量。  

从2005年起，本中心在国内开展应用网片的盆底重建手术，降低了复发率，提高了生活质量。（张晓红，2006中国妇产科临床杂志）。2007年又探讨应用补片套盒盆底重建术，并对两种术式进行比较分析，发现补片套盒的盆底重建术并发症更少（王红，中华妇产科杂志，2009）。孙秀丽等通过对98例重度POP接受网片套盒盆底重加手术的患者进行随访中，平均随访时间(34．07±23．43)个月，平均手术时间(82．34±26．78)min(50～150 min)；平均术中出血量为(109．06±70．45)ml(20～350 m1)。补片侵蚀7例(8．43％)，脱垂复发10例(12．05％)，生活质量问卷表明患者术后生活质量明显提高。（Xiuli Sun， et al,2014, Obstetrics and Gynecology research）。在美国FDA多次警告慎重应用补片的情况下，本中心的临床随访结果，客观的评价盆底重建手术中应用补片的临床价值。

为了减少合成补片的的并发症，尤其是补片的侵蚀及等性生活的影响等，本中心在国内率先将生物补片用于盆腔脏器脱垂的修复，并进行了系统的临床和基础研究。研究发现应用脱细胞生物补片，患者恢复良好，未发生补片侵蚀，无感染发生，但盆腔器官脱垂复发率较高（20%），表明脱细胞生物组织补片用于盆底重建手术，方法简单，操作容易，并发症发生率低，但存在一定的复发率。（代表性研究：苗娅莉等，实用妇产科杂志2008年；张晓红等，中华妇产科杂志，2005年；张晓红等，中国妇产科临床杂志，2006年；张晓红等，中华妇产科杂志，2007年）。从2012年开始，本中心开始应用具有诱导再生功能猪小肠粘膜下层生物补片（Surgsis）进行盆底重建手术，短期随访疗效满意，复发率13.3%，无侵蚀感染并发症，术后阴道弹性好，尤其适用于年轻性生活较活跃的妇女（孙秀丽等，2013年，中华妇产科杂志；孙秀丽，2014， 中国妇产科临床杂志）

本中心还对合成网片的并发症及应对策略等进行分析探讨（孙秀丽等，2013年，中国实用妇科与产科杂志；），建议术中注意阴道黏膜的保留，术后酌情应用雄激素提高患者的性生活质量，尤其对于相对年轻、有性生活要求的患者更应如此。为临床选择适宜的手术方式提供了有价值的参考。（代表性研究：①张晓红等，中国妇产科临床杂志，2009年；②王建六等，中华妇产科杂志，2009年；黄惠娟等，2014年，中国话妇产科杂志）

3）骶前固定术的推广应用：对于中盆腔缺陷，骶前固定术是估计上推荐的金标准术式。本中心应用腹腔镜微创技术，开展腹腔镜下阴道(子宫)骶前固定术，并发症少，复发率底，患者恢复快。（苗娅莉，2014，中国微创外科杂志）。

4）手术并发症的分析及临床处理：对于Prolift全盆底修复网片的临床应用，手术创面较大，出血相对较多，有形成局部血肿的可能，针对此问题，本中心进行了针对性研究，提出了对绝经后女性于术前1个月开始使用雌激素制剂、改良手术技巧、术后加强抗感染治疗对于减少侵蚀发生有良好的作用。（代表性论著：孙秀丽等，2012年中国妇产科临床杂志；Xiuli Sun， et al,2014, Obstetrics and Gynecology research）。

盆腔脏器脱垂与SUI以及尿频、尿急等下尿路症状往往并发，而盆底重建手术和/或TVT-O可导致患者出现新发的下尿路症状。因此项目组对改进盆底重建手术（pelvic floor reconstructive surgery, PRS）及合用TVT-O手术进行了研究，表明该手术对盆腔脏器脱垂患者的下尿路症状有改善作用，而针对术前即合并漏尿或经尿动力学检查诊断为隐匿性尿失禁的患者，PRS术中合用TVT-O比单纯改进盆底重建术能够更有效地治疗或改善相关的下尿路症状。（杨欣等，中国妇产科临床杂志，2009年）

5）多学科联合诊疗盆底功能性疾病：盆底功能障碍性疾病涉及多个腔室和器官，一些复杂病例往往需要多学科合作联合，在前期大量临床工作基础上，本中心开展了多器官联合缺陷的多学科联合治疗，与泌尿、普外、消化科和神经外科联合评估病情，并进行综合治疗，彻底解决盆底存在问题，体现盆底整体的理念，并与2011年成了北京大学人民医院女性盆底疾病诊疗中心。具有推广应用价值。（代表性报告：王建六等，中华妇产科杂志2009年；王建六，现代妇产科进展，2009年；杨欣，中华妇产科杂志，2008年）

以上研究结果，被国内学术界广泛引用（引用频次达252次），并在国内大部分地区推广应用。

 

五、开展基础研究

本中心重视基础研究，2005年即开展POP患者骶韧带超微结构研究和阴道壁组ER-α 和RE-β表达研究。（金玲，现代妇产科进展2006,；金玲，中华妇产科杂志，2007）。盆底组织力学和细胞力学研究（苗娅莉，中国妇产科临床杂志，2008；蒋励，中国妇产科临床杂志，2010；李晓伟，中华妇产科临床杂志2011年）。2013年开始进行盆底重建组织工程补片研究（Li Qi，et al.2014 ）。

图1. 丝素蛋白支架形态

A. 丝素蛋白支架大体观；B. 光镜下丝素蛋白支架结构观察（×40）

 

六、技术推广应用

本中心在全国范围内积极推广应用上述临床工作，对国内妇科泌尿学及盆底重建外科的发展起了重要作用。北京大学人民医院妇科自2005年以来连续召开了九届全国妇科泌尿和盆底疾病手术研讨会，并举办了8期盆底手拉手培训班，培训学员3000余人，涵盖国内26多个省市自治区，在国内有较大的影响。同时出版书籍2部，出版发行手术光盘一套(3张)，发行1000套。

    

 

七、注重国际学术交流

北京大学人民医院盆底疾病诊疗中心，注重国际交流，把欧美国家先进的盆底疾病诊疗经验应用于国内，推动了我国女性盆底诊疗工作的开展。10余年来，与瑞典卡拉林斯卡大学、法国里尔大学、美国克利夫兰医学中心、意大利等保持密切合作和交流。多次邀请国外女性盆底诊疗专家到中心讲学和手术演示，获得了良好的效果。