癌症相关疼痛

这也是JCO的系列综述，以前已经介绍过数篇药物治疗的内容。以下是其他方面的内容。
康复医学和运动器械在癌症相关疼痛治疗中的作用[1]

作者进行了非系统的文献综述以描述目前标准的诊疗。用于治疗疼痛的康复和运动器械可以分为四种类型：用于调节伤害感受（nociception）的，稳定或解除痛性结构的，影响直接作用于伤害感受的生理过程的，缓解常常出现于术后肌肉和结缔组织过负荷或晚期癌症阶段肌肉萎缩的疼痛。大部分器械在过去数年实用性已经得到改善，很多获得了循证证明，可惜很少在肿瘤患者中得到明确证明。除了少数例外，这些器械都是由患者控制，且没有不良反应。作者认为，运动器械和康复医学为传统医学系统和镇痛干预策略提供了有益的辅助以用于控制癌症相关的疼痛。这些方案对于运动相关疼痛以及对药物镇痛不满的情况可能尤其有价值。
图1. 执行日常活动的辅助器械。A，铜环钩（zipper pull）；B，晾衣杆/穿袜辅助器（dressing stick/sock aid）；C，重力纽扣辅具（weighted button aid）；D，穿袜器（sock donner）。

图2. 定制的胸腰骶骨正位器（orthoses）以限制脊柱活动。

图3. 定位装置。A，床位枕垫；B，扶手枕垫；C，挛缩垫；D，位置楔枕。

疼痛和伤害感受：癌症诱导骨痛的机制[2]

作者分析癌症诱导的骨痛是一种复合型疼痛状态，涉及神经病理和炎性疼痛，其中包含癌痛的独特成分。疼痛状态难以预料，其轻度变化极大，使其难以掌握。转化医学的动物模型的建立已经开始揭示涉及癌痛的分子机制。作者展示了涉及癌症诱导骨痛产生和持续的重要药物学和神经生物学机制，并讨论了这些对于了解和治疗患者的背景。作者还讨论了肿瘤生长区域中外周信号途径的变化，检查了脊髓敏感性的机制，最后强调了中枢处理的过程。作者旨在提供癌症诱导感觉特点的机制背景，并以之作为更好理解和治疗这种情况的基础。
图2. 外周、脊柱和脊上部位疼痛处理的基础机制，以及不同外周机制的影响，包括肿瘤细胞介导的和免疫细胞介导的前递质因子（pronociceptive factors）的释放，直接的组织破坏，以及通过破骨细胞活性导致的骨降解。由于外周事件，中枢发生了兴奋性改变的动员。这些事件一起产生了大脑更高级中枢体验的最终的疼痛。

癌症生存者的疼痛[3]

疼痛是癌症生存者中的常见问题，尤其是治疗后的头几年。长期来看，大约5%到10%的生存者有慢性的严重的干扰功能的疼痛。某些人群中疼痛发生率尤其高，比如乳腺癌生存者。所有的癌症治疗方案都有导致疼痛的可能。目前，癌症生存者的疼痛治疗方式和慢性癌症相关疼痛的情况类似，药物仍是首要的治疗选择。尽管对于中重度疼痛的癌症生存者，强阿片类可能需要持续应用，但是癌症生存者中绝大部分疼痛问题可能并不需要这样的药物治疗。另外，由于超过40%的癌症生存者可能生活超过10年，非患者人群中阿片类药物长期不良反应，以及误用、滥用和过量的危险得到越来越多的关注。就像慢性非癌性疼痛，整合非药物治疗的多模式干预应该成为癌症生存者的疼痛治疗的一部分，应该旨在恢复功能状态而不仅仅是提供舒适。对于复合型疼痛的患者，应该尽可能应用多学科程序。新发疼痛或疼痛加重的癌症生存者应该予以评估以判断病因是由于疾病复发还是第二恶性肿瘤。本文关注那些没有急性病变、并非治疗阶段的有癌症史的患者，并关注治疗相关疼痛的病因学。疼痛治疗的不同药物和非药物选择的益处和弊端也在文中得以总结。
癌症患者疼痛评估和管理的个体化方案[4]

疼痛是癌症患者最常见也是最折磨人的症状之一。本文作者讨论了个体化疼痛评估和管理的循证方案。最近对疼痛表达途径的发现导致疼痛管理范式的转变，使得临床医师能够根据个体需要进行个体化的治疗。个体化的疼痛管理始于系统性筛查，紧接着综合性的疼痛评估。完善理解疼痛的特点可以为其病因学及机制提供信息以指导治疗选择。疼痛调节因素（modulators）的识别，如心理压力，酗酒，药物滥用和谵妄使得临床医师进一步调整治疗推荐方案。个体化疼痛目标的说明提供了个人的反应标准，然后针对疼痛机制、病因学因素和调节因素提出多维度的治疗方案。最后，根据个体化要求定制的的纵向随访允许临床医师能够改善依从性并最终将疼痛控制最优化。
克服癌痛管理的障碍[5]

疼痛是多维度症状，包括生理、心理、情绪和精神成分。尽管新的镇痛药物不断出现，疼痛指南不断升级，癌痛仍然管理不足，很多中重度疼痛患者仍未接受充分的疼痛治疗。不充分的疼痛治疗归咎于很多障碍，包括卫生执业者、患者和卫生系统等。常见的专业相关的障碍包括：疼痛评估不够，缺少相关知识和技巧，医师不愿意开出阿片类的处方。患者相关的障碍包括：认知因素，情感因素，对镇痛药的依从性。系统相关的障碍包括：难以获得阿片类药物，缺少疼痛和保守治疗专家等（尤其是资源不足的地区）。因为癌痛的多维度性质和涉及到的多方面障碍，有效的疼痛控制需要专业团队之间的多学科干预。患者的教育干预和健康管理的专业人士可能促进疼痛管理的成功。
癌痛的患者教育、训练和自我管理[6]
很多系统性综述和荟萃分析均发现患者教育对于改善癌痛管理是有效的，但是其机制并不明确，最理想的递送、内容、时机、频率和时程也不清楚。本文作者通过患者为中心的诊疗、自我管理、训练和行为改变轮盘（a behavior change wheel），在考虑克服癌痛评估和管理障碍策略的背景下，评估最有可能收效的患者教育成分的证据。这些证据发现最佳的策略是以患者为中心的、符合个体化需要的，并根植于良好的医患交流和关系，能够让患者实现自我管理并协同其诊疗；最佳的策略也是能够常规整合入标准癌症诊疗的策略。最有效的方案能够将患者教育整合到相应的措施和系统中去，确保疼痛评估和管理、健康教育等内容的关键标准得以实现。因此作者认为，患者教育对于降低癌痛是有效的，应该成为所有情况下的标准方案。为了获得最佳效果，患者教育应该整合到其他策略中去，保证循证的、个体为中心的诊疗得以实现，并能够在患者、提供者和健康系统内克服癌痛诊疗的障碍。
图1. 行为改变的轮盘。

文献来源：

1》Cheville AL, Basford JR. Role of Rehabilitation Medicine and Physical Agents in the Treatment of Cancer-Associated Pain. J Clin Oncol. 2014;32(16):1691-1702.

2》Falk S, Dickenson AH. Pain and Nociception: Mechanisms of Cancer-Induced Bone Pain. J Clin Oncol. 2014;32(16):1647-1654.

3》Glare PA, Davies PS, Finlay E, et al. Pain in Cancer Survivors. J Clin Oncol. 2014;32(16):1739-1747.

4》 Hui D, Bruera E. A Personalized Approach to Assessing and Managing Pain in Patients With Cancer. J Clin Oncol. 2014;32(16):1640-1646.

5》 Kwon JH. Overcoming Barriers in Cancer Pain Management. J Clin Oncol. 2014;32(16):1727-1733.

6》Lovell MR, Luckett T, Boyle FM, et al. Patient Education, Coaching, and Self-Management for Cancer Pain. J Clin Oncol. 2014;32(16):1712-1720.