这是NEJM的临床实践[1]，撮要如下：

    黑人和白人发生子宫肌瘤的终身风险分别为80%和70%，51%的绝经前女性合并肌瘤。
绝经延长和黑人是肌瘤最主要的高危因素。多产降低肌瘤风险，初潮早和16岁前应用口服避孕药增加风险，但是应用仅含孕激素的注射型避孕药降低其风险。观察性研究发现，增加水果蔬菜的摄入，低脂饮食均可降低肌瘤风险。

    诊断：FIGO有关肌瘤的分型参见下图。超声是诊断首选。增强MRI可以为变性肌瘤提供更多的信息，可以更好地区别肌瘤和内膜、浆膜之间的关系。是否以超声年度监测肌瘤进展，仍无明确证据。一项MRI每半年的检查发现，肌瘤变化从缩小89%到长大138%，中位是增大9%。很多肌瘤会突然增大。指南认为，肌瘤突然增大并不是治疗的指证。出血过多的女性应该评估出血的严重程度和后果，检查血常规和甲状腺功能。选择性的筛查方案包括对认知功能的检查（尤其是von Willebrand’s病，或有相关个人史、家族史）、内膜活检（有内膜癌高危因素的女性，如肥胖，慢性无排卵，应用雌激素治疗但没有孕激素拮抗）。微创术中肌瘤粉碎术所发现的恶变率为1/300，这个数字在小于40岁的女性中其风险为1/1500，40-44岁间为1/1100。类似肌瘤的恶性病变（平滑肌瘤，癌症）的高危因素包括：盆腔放疗史，应用他莫西芬，罕见的遗传综合征等。

 

 

 

    治疗：症状本身提供治疗选择的信息。没有证据支持常规治疗无症状的子宫肌瘤。图1是不同症状表现患者的MRI表现。

    全子宫切除：美国女性切除子宫的终身风险45%，是否过度应用值得关注。但观察性研究发现全子宫切除的女性生活质量在术后1-10年都有改善。有证据表明，腹腔镜手术患病率最低，但是需要考虑肌瘤粉碎导致恶变播散的后果。全子宫切除伴有较高的合并症，开腹全子宫切除内科和外科合并症高达28%，10%需要输血。
    保留子宫的干预：即使女性没有生育要求，也需要考虑保留子宫的治疗。肌瘤导致的症状的严重程度应该在治疗前进行评估（参见图2）。

    治疗单纯的经量过多：有限的证据支持氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）可以治疗肌瘤导致的经量过多。临床研究没有发现氨甲环酸导致血栓，但它不能和口服避孕药同时应用。粘膜下肌瘤的女性LNG-IUS排出率较高（12%）。观察性研究支持口服避孕药减少肌瘤患者的出血量。对于RCT的荟萃分析认为非甾体类消炎药和安慰剂相比，可以减少痛经和经量过多，但是效果不如氨甲环酸或LNG-IUS。对于绝大部分粘膜下肌瘤、且宫腔内成分较多的患者（FIGO 0型和1型），宫腔镜肌瘤剔除是最好的治疗（图3）。门诊治疗可让患者在术后数天返回工作，且能增加临床妊娠率（但是和活产率的关系尚不清楚）。对于完成生育的女性，内膜消融术也是合适的治疗，对于FIGO 0-2型的肿瘤，消融术可以和剔除术联合应用。消融术后的避孕仍然必要，因为后续妊娠的风险较高（异位妊娠，胎盘异常，早产等）。

    压迫症状的治疗：除了手术治疗，还可以选择药物或介入治疗子宫增大导致的压迫症状。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）导致闭经，能够显著减少子宫体积，主要用于术前治疗以缓解贫血、方便手术。长期应用GnRHa可能并不合适，最好短期应用（2-6个月），以实现择期手术，或用于马上就要绝经的情况。调节孕激素的药物也是一种治疗方案。孕激素受体调节剂（米非司酮和醋酸乌利司他）能够减少肌瘤症状和体积，但是长期应用的安全性尚属未知。芳香化酶和雄激素对于肌瘤也有作用，但是临床应用的证据非常有限。
    手术治疗：指南认为，肌瘤剔除的合并症和全子宫切除类似。对于需要妊娠的女性，如果合并症状性的肌壁间或浆膜下肌瘤，手术剔除是最好的选择。开腹手术对于生育的影响较大，3-4%术中会改为全子宫切除，还经常会发生盆腹腔粘连。尚没有资料说明有关肌瘤治疗对于女性生育力的影响。肌壁间肌瘤本身就会增加不育和妊娠合并症，肌瘤剔除并不能降低这种风险，因此并不推荐治疗无症状的肌壁间肌瘤。肌瘤复发也很常见，至少25%的女性术后复发。
    介入治疗：参见图4。对照研究发现子宫动脉栓塞和手术相比可以获得类似的生活质量。主要合并症也和手术类似，但是小合并症的风险更高，需要额外手术干预（经常是全子宫切除）的风险更高。合并症包括发热和疼痛（一系列症状被称为栓塞后综合征），阴道排出肌瘤组织等。治疗的绝对禁忌证包括：妊娠，可疑癌症，活跃的感染。肌瘤变性的女性不能从介入治疗中受益。对于后续妊娠的影响以及对卵巢功能的破坏等考虑，限制了栓塞的广泛应用。对照研究发现，手术治疗要比介入治疗的分娩率更高，流产率更低。栓塞vs.全子宫切除后12-24个月，卵巢储备功能没有差别。系统性综述发现栓塞导致的卵巢功能异常主要发生在45岁以上的女性。

    MRI介导的聚焦超声：该技术利用超声热能治疗肌瘤。目前只有病例系列研究，尚缺少对照研究。不良反应罕见，包括皮肤灼伤，可逆的盆腔神经病变等。术后妊娠率较高，但是缺少有关妊娠风险和结局的资料。
    其他治疗：最近FDA批准射频消融设备治疗子宫肌瘤。尚需长期随访以观察这种方案的应用。
    不确定的领域：不同治疗方案的比较研究很少，预防策略的信息也缺如。观察性研究发现和单纯全子宫切除的女性相比，切除全子宫及双附件的女性，其死于各种原因的风险显著增加。目前尚缺少不同指证切除子宫的比较数据。
    指南：本文指南主要参考French national guidelines[2]和EMAS position statement[3]。

 

[1] Solomon CG, Stewart EA. N Engl J Med. 2015;372(17):1646-1655.
[2] Marret H, Fritel X, Ouldamer L, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;165(2):156-64.
[3] Perez-Lopez FR, Ornat L, Ceausu I, et al. Maturitas. 2014;79(1):106-16.

 

（本文由北京协和医院妇产科李雷编译）

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