这是发表于NEJM的综述。
    盆腔炎性疾病（PID，以下简称盆腔炎）是女性上生殖道的感染性疾病，诊断依据是盆腔触痛合并下生殖道感染的证据。它可以导致不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。盆腔炎分为急性（病程≤ 30天）、亚临床（主要是沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌感染）和慢性（> 30天，主要是结核分枝杆菌和放射菌属感染）。超过85%的急性盆腔炎是由于性传播的宫颈病原体或细菌性阴道病相关的微生物感染，大约15%是由于寄生于下生殖道的、来源于呼吸道或肠道的病原体感染。亚临床盆腔炎的病因和急性盆腔炎类似，发生率可能高达两倍。下生殖道15%的未经治疗的衣原体感染可发展为急性盆腔炎，而淋病导致的盆腔炎发生率可能更高。性生活和经血反流对于病原体的播散可能尤其重要。
    以下内容仅限于急性盆腔炎性疾病和亚临床盆腔炎性疾病。慢性盆腔炎则需要更多地处理由于组织破坏而造成的临床后果（不育，慢性盆腔痛等）。
    月经结束后短期内急性起病的严重下腹痛是急性盆腔炎的典型症状。但是非典型症状更加多见。和急性盆腔炎相关的症状除了不同严重程度的腹痛外，还包括异常的阴道分泌物，两次月经之间或同房后出血，性交困难以及排尿困难。可能会有发热，但是系统性症状不是盆腔炎的突出表现。有时候会并发肝周围炎（或Fitz-Hugh-Curtis综合征），即肝被膜的炎症和粘连形成。
    所谓亚临床盆腔炎就是在没有症状的情况下，上生殖道的感染和炎症已经导致了长期的生殖合并症。输卵管不育的女性很多就与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染有关。值得关注的是，在既往没有诊断过盆腔炎的不育女性中，60%输卵管因素不育的女性曾经因为腹痛而就诊，但在没有输卵管因素不育的女性中，因为腹痛的就诊比例仅有19%。这就提示医生，很多盆腔炎可能被忽略了。
    盆腔炎的临床诊断基于盆腔器官的触痛（包括宫颈剧痛，附件区触痛或子宫压痛）以及下生殖道炎症表现，包括：棉棒检测发现宫颈内口黄色或绿色的分泌物，阴道分泌物显微镜检查发现白细胞增多，宫颈操作（易发的柱状上皮出血）。盆腔触痛诊断盆腔炎的敏感性高（95%），特异性差，在盆腔触痛和腹腔镜确认输卵管炎（可见卵管和子宫炎症、渗出、粘连或脓肿）的患者中，下生殖道炎症诊断盆腔炎的特异性为75%。尽管腹腔镜是诊断盆腔炎的金标准，但是不同观察者之间差异较大，且无法诊断内膜炎和早期卵管感染。也有通过经宫颈吸宫行病理检查的诊断方法，但病理诊断需要技巧。经阴道超声和MRI对于诊断输卵管炎具有高度特异性。不过超声的敏感性一般，MRI的敏感性则较高。影像学检查也有助于鉴别诊断。
    所有怀疑盆腔炎的患者都应该行宫颈或阴道核酸倍增检测检查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。如果结果阳性，那么盆腔炎诊断的可能性大大提高。应该尽可能检查阴道分泌物确认有无细菌性阴道病。一般情况下，如果白细胞增多伴随线索细胞，就高度提示盆腔炎。尚需排除异位妊娠的情况。另外，HIV感染增加卵巢卵管脓肿的风险。血沉和C反应蛋白也能增加盆腔炎诊断的敏感性。
    盆腔炎的治疗是经验性的，包括覆盖可能广谱抗生素和覆盖可能病原菌的抗感染药物联合应用（具体参见表2）。无论检查结果如何，治疗都应该覆盖主要的病原体，即淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。是否需要覆盖厌氧菌，仍没有RCT的研究结论。但由于盆腔炎的患者通常都有细菌性阴道病，因此还是推荐常规应用抗厌氧菌治疗。有效治疗生殖支原体的药物比较麻烦，因为大部分病原株对多西环素耐药。莫西沙星能够有效清除生殖支原体，但是淋病奈瑟菌对喹诺酮类耐药，目前已经不常规推荐喹诺酮类单药治疗盆腔炎。阿奇霉素是多西环素的替代药物，但是其清除沙眼衣原体的有效性不如后者。门急诊和住院治疗盆腔炎的有效性和并发症是类似的，绝大部分患者可以在门急诊就诊。妊娠、不能排除其他病变、严重疾患无法口服药物或卵管脓肿的情况需要住院治疗。对于宫内节育器的患者，取环并不能加速恢复，反而可能延迟康复。因此绝大部分患者可以将环留在原位。
    尽管正规治疗后90%的盆腔炎患者可以获得缓解，但是长期预后并不十分乐观。具体原因不清楚。输卵管炎、不育、异位妊娠和慢性盆腔痛的发生率依然很高。值得注意的是，盆腔炎诊治越晚，长期预后越差。
    从公共卫生角度讲，盆腔炎最有效的预防办法是预防和控制沙眼衣原体和淋病奈瑟菌有关的性传播疾病。美国推荐所有不超过25岁的性活跃女孩儿，以及年龄较大但感染风险较高的女性（如多个性伴侣或有新的性伴侣），每年进行沙眼衣原体的筛查。对于高危女性（如多个性伴侣，或既往淋病感染史，或居住在淋病高发社区），也推荐检查淋病奈瑟菌。全面的性教育，推动避孕套应用，以及在社区提供避孕套是全球预防性传播疾病的基石，也可用于预防盆腔炎。

    表1是盆腔炎性疾病的临床分类和可能的微生物病因。
    图1是盆腔炎性疾病后输卵管上皮的病理改变。
    图2是盆腔炎性疾病的诊断示意。
    表2是美国CDC推荐用于盆腔炎性疾病治疗的一线药物。
    表3是尚待解决的临床和公共卫生问题。

 

 

 

 

参考文献：Campion EW, Brunham RC, Gottlieb SL, et al. Pelvic Inflammatory Disease.New England Journal of Medicine. 2015;372(21):2039-2048.

 

（本文由北京协和医院妇产科李雷编译）

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