随着经济的发展和文明的进步， 越来越多的女性接受高等教育、 参与社会活动， 从而导致女性婚育年龄明显的推迟。2014 年我国“单独二孩” 计划生育政策的放开， 将有更多的高龄女性选择再生育， 随之高龄不孕女性的数量也会显著增加。女性随着年龄的增长， 会出现生殖功能下降，主要表现为卵巢内卵子数量和质量一定程度上的降低以及卵巢激素的变化， 生育力的下降不仅导致不孕症发生率增加， 还会导致染色体异常、 胚胎停育、 自然流产以及妊娠并发症等发生率均显著增高 ［1 ］ 。为了给高龄女性提供更好的生育咨询与不孕症治疗指
导， 本文主要阐述高龄女性生殖生理的变化以及生育力评估。

1 高龄女性生殖生理的变化
1. 1 高龄女性生殖内分泌的变化
　　通常高龄女性是指年龄 ＞ 35 岁的妇女。随着年龄的增长， 女性内分泌系统改变以卵巢储备功能减退为特征的性腺功能减退。在绝经前几年卵巢的功能就已经开始出现衰退， 主要表现为不排卵周期增 加、卵 泡 期 缩 短、卵 泡 刺 激 素 ( follicle －stimulating hormone， FSH) 水平上升。随着年龄增加， 卵泡数目逐渐减少， 卵巢分泌的激素如雌激素、孕激素和抑制素亦随之减少。主要是雌激素水平下降， 导致雌激素对垂体促性腺激素的负反馈抑制作用减弱， 使 FSH、 黄体生成素(luteinizing hormone，LH)水平升高。升高的 FSH 又进一步促进卵泡发育， 刺激卵巢分泌雌激素增加， 因而雌激素水平在卵巢功能衰退早期可轻度升高或保持正常 ［2 ］ 。卵泡发育速度加快， 导致卵泡期缩短， 表现为月经周期缩短。当卵泡储备耗竭、 卵巢功能丧失后， 升高的 FSH 也不能刺激卵巢产生雌激素， 所以生育力衰退晚期雌激素水平是明显降低的。在 35 岁以上有规律排卵及卵泡期 FSH 水平正常的妇女， 整个卵泡期均有抑制素 B 下降。月经周期正常的高龄妇女，黄体期的抑制素和孕酮水平均下降， 而雌激素水平可无明显改变。

　　女性的雄激素主要来源于肾上腺与卵巢， 包括睾酮(testosterone， T)与雄烯二酮(androstenedione，A 2 )， 睾酮由卵巢和肾上腺分泌的 A 2 转化而来， A 2一半来自卵巢， 一半来自肾上腺。在育龄期， 血清 T主要来源于卵巢， 绝经过渡期， 卵巢间质细胞仍能分泌一定的雄激素， 但是水平较育龄期明显下降;绝经后的雄激素主要来源于肾上腺皮质， 并且 A 2可脂肪组织转化为雌酮(Estrone， E 1 )绝经后妇女雌激素以 E 1 为主， 育龄期以 E 2 为主。血清雄激素水平在育龄早期随年龄增加急剧下降。
　　抑制素(inhibin， INH)是转化生长因子 β 超家族成员， 是卵巢颗粒细胞分泌的二聚体糖蛋白激素， 可分为抑制素 A(INH － A)和抑制素 B(INH －B)， 前者主要由优势卵泡及黄体分泌， 后者则是由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞分泌， 其主要作用是抑制垂体分泌 FSH。因此 INH － B 可作为评价卵巢储备的直接指标。随着年龄增加， INH － B 水平逐渐下降。

　　抗苗勒氏管激素 ( anti － Mullerian hormone，AMH)是一种糖蛋白二聚体， 属于转化生长因子 β家族的成员， 它由早期发育中的卵泡(主要是窦前卵泡和小窦卵泡)的颗粒细胞产生， 卵巢内 AMH 主要的生物学功能是其可能抑制早期卵泡发育 ［3 －4 ］ 。血清 AMH 水平与窦卵泡数目紧密相关。研究发现血清 AMH 值会随着年龄增长而逐渐降低， 因此可能它可以成为预测绝经年龄的标志 ［5 ］ 。

  1. 2 高龄女性卵巢功能的变化
    　　高龄女性生殖力随年龄衰退的过程主要是由卵泡数量的减少和卵子质量的下降决定的 ［6 ］ 。在胎儿发育的第四个月， 卵巢内约有(6 ～7)百万个卵母细胞， 其周围由一层扁平颗粒细胞形成原始卵泡。由于大量的卵子发生凋亡， 在胎儿出生时只有约(1 ～2)百万个原始卵泡［7 ］ 。出生后， 由于卵泡凋亡速度减缓， 在月经初潮只有约 300 000 ～ 400 000个卵泡存在。育龄妇女的原始卵泡以 1 000 个/月的速率减少， 35 岁后， 卵泡减少的速率更快。至更年期时， 剩余原始卵泡数已经少于 1 000 个［8 ］ 。一般在 31 岁以后， 女性生育力随着年龄的增长会逐渐下降， 伴随卵泡数目减少和卵子质量下降， 大于 40岁是公认的卵巢低反应高危因素。卵子质量下降通常是由于卵子减数分裂不分离， 导致高龄女性早期胚胎的非整倍体率增加， 自然流产率也随之升高［9 ］ 。生殖细胞形成时的个体差异、 环境因素造成的卵子累积损伤以及卵子周围颗粒细胞质量的改变等均可能是卵子质量随年龄增长而下降的基础［6 ］ 。
    　　生殖衰老过程中的第一个显而易见的临床特征是月经周期缩短 2 ～3 d， 由于优势卵泡的早期选择和成熟导致卵泡期缩短所致。FSH 水平的升高可能导致卵泡的提前募集。尽管随着年龄增长月经周期的长度开始仅发生细微变化并且周期规律性仍未受影响， 但此时卵泡数量和卵子质量已发生明显变化。月经周期的不规则变化是卵泡数量持续性减少的迹象， 更年期的发生提示卵泡池内卵泡的耗竭［10 ］ 。因此， 高龄女性即使有正常的月经周期， 生育力会逐年显著下降， 所以不能仅依据月经周期评价高龄女性的生育力。女性平均绝经年龄是 51 岁， 介于 40 ～60 岁之间， 但也可能在较早发生绝经， 主要见于不同原因所致的卵巢早衰。［11  。35岁以上女性生育力低下的发生率可达 30% ～50%，这些高龄女性通常具有正常的月经周期， 通常尝试很多年都没有怀孕， 主要原因可能在于他们在生育力完全丧失之前都未能意识到生育力低下的发生从而延误治疗［12 ］ 。　　

    　　年龄相关的生育力减退在辅助生殖技术过程中也有许多报道， 高龄患者卵巢反应性下降， 对促排卵药物的剂量需求增加， 并且 IVF 后获卵数减少、临床妊娠率降低、 不良妊娠率增加、 活产率下降［13 ］ 。Leridon 等［14 ］ 研究发现三十多岁仍未生育的女性的家庭， 即使现在可以借助试管婴儿技术助孕， 但仍有一部分女性最终不能获得妊娠。高龄不孕女性在体外授精的接受年轻女性捐赠的卵子可显著提高妊娠结局， 意味着不同年龄女性的卵子质量存在明显差异。由于个体间基础卵巢储备的差异及受相关疾病如卵巢早衰与多囊卵巢的影响， 相同年龄患者的卵巢储备也可能存在明显差异。说明年龄主要是预测卵子质量的较好指标， 但是单用年龄评价卵巢储备功能存在很大局限性。

    1. 3 高龄女性子宫的变化
    　　年龄增长不影响子宫内膜的生长发育和功能，但是随着卵巢激素的变化， 子宫和子宫内膜也会发生一些变化。年龄因素通过子宫影响受孕的原因可能包括子宫内膜局部血供减少而影响胚胎着床，致着床率下降、 妊娠丢失率上升。同时， 随着年龄增长， 子宫肌瘤、 子宫内膜息肉、 子宫内膜异位症及子宫腺肌病等的发生率会显著增加， 以上因素均可能导致妊娠率下降、 流产率升高［15 －17 ］ 。有文献表明胚胎种植率随年龄增加显著下降， 考虑可能受子宫因素或卵子因素影响， 但接受卵子捐赠者的着床率和妊娠率均与受者年龄无关， 表明生殖力受卵子因素影响较子宫因素更为明显 ［18 ］ 。
    1. 4 高龄生育力衰退的遗传与环境因素
    　　绝经年龄的差异性与整个人群相似， 也遵循正态分布［11 ］ ， 但是造成绝经年龄差异性的原因尚不清楚。许多环境因素和生活方式可能影响自然绝经年龄， 如使用口服避孕药和吸烟等均可能导致早绝经(premature menopause) ［19 －20 ］ 。动物实验发现吸烟会导致卵泡萎缩和卵巢储备功能减退， 将受孕小鼠暴露于烟草燃烧环境中， 其子代雌性小鼠卵子数目减少并且易发生卵巢早衰 ［21 ］ 。然而， 这些因素并不能完全解释绝经年龄的变化。近年来， 基因在影响绝经年龄中的作用已日益受到重视。关于母女及姐妹的配对研究发现遗传因素是影响绝经年龄的重要因素， 因此对于有过早绝经家族史的女性不应推迟生育［22 ］ 。研究发现较高水平的凝血因子 VII可能导致更年期提前， 表明传学改变所致氧化应激的累积效应通过改变血供可对卵泡的耗竭产生长期影响［23 ］ 。女性生育力相关遗传学研究的进展对高龄女性的生育计划可能具有一定的指导意义。

  2. 高龄女性生育力评估
    　　女性生育力的评估主要包括卵巢、 子宫以及输卵管的评估。其中卵巢功能的评估是最为重要的内容， 目前临床上较为常用的卵巢储备功能评估指标包括基础性激素测定、 卵巢超声检查卵巢大小、基础窦状卵泡数目和卵巢间基质血流等;卵巢刺激试验如氯米(clomiphene citrate，CC) 刺激试验。前三者又统称为卵巢的静态评估， 卵巢刺激试验又称为卵巢的动态评估。
    2. 1 年龄
    　　年龄是评估女性生育力最重要、 最直接的指标。高龄女性生育力随年龄增长而下降的表现见前文所述。
    2. 2 基础性激素测定与细胞因子。
    2. 2. 1 基础 FSH(bFSH)测定 bFSH 水平是指月经来潮第 2 ～3 天的血清 FSH 水平， bFSH 随年龄的增长而升高。不同实验室 bFSH 检测设置的参考范围不同， 通常认为若 bFSH 水平≤10 IU/L， 提示卵巢反应正常;若 bFSH 水平 ＞ 10 ～ 15 IU/L， 预示卵巢低反应［24 ］ 。bFSH 检测简单易行， 但是单用bFSH 不能预测卵巢反应性及妊娠结局， 应结合其他指标评估。有研究发现 bFSH 升高的患者 IVF 周期取消率显著增加， 获卵率、 临床妊娠率及活产率均明显降低， 对 bFSH ＞20 IU/L 的患者一般不建议进行 IVF 治疗。
    2. 2. 2 基础 E 2 水平测定 系月经来潮第 2 ～ 3天的血清 E 2 水平。血清雌激素包括 E 1 、 E 2 、 E 3， 其中以 E 2 活性最强， 育龄期女性血清中以 E 2为主。雌激素水平在生育力下降早期保持正常或轻度升高， 随着年龄增加、 卵巢功能衰退， 雌激素水平逐渐下降。血清基础 E 2 水平升高提示卵巢储备功能降低。FSH 正常而基础 E 2 水平升高的阶段是卵巢储备明显降低的早期， 如 bFSH 和 E 2 水平均升高， 提示卵巢储备降低。
    2. 2. 3 基础 FSH/LH 比值 是指月经来潮第 2～3 天的血清 FSH/LH 的比值。bFSH 水平高龄女性由于卵巢储备功能下降， FSH 升高早于 LH 升高，即出现 LH 相对降低， 可导致基础 FSH/LH 比值升高也预示卵巢储备降低、 卵巢低反应， 可能较 bFSH、基础 E 2 可能更为敏感。一般认为 FSH/LH 比值 ＞3时提示卵巢储备功能及反应性下降， 周期取消率增加［25 ］ 。基础 FSH/LH 比值升高， LH 水平降低提示卵巢对促性腺激素的反应性下降， 在促排卵过程中可适量添加 LH。FSH/LH 比值对预测 IVF 周期临床妊娠率的价值还有待研究。
    2. 2. 4 血清 INH － B 水平 由窦卵泡的颗粒细胞分泌的内分泌因子 INH － B 是一项可直接预测卵巢储备功能的指标。定义卵巢储备减退的基础 INH－ B 范围尚未统一， 一般认为 ＜40 ～56 ng/L 提示卵巢储备功能减退， 卵泡数量减少［11 ］ 。随年龄增加，INH － B 的释放逐渐降低， 从而减少对 FSH 释放的负反馈调节， 导致 FSH 逐渐升高， INH － B 与 FSH 呈负相关。INH － B 是否能有效预测 IVF 妊娠结局目前仍存在争议。
    2. 2. 5 血清 AMH 检测 多项研究表明相对于年龄或其他标志物如基础 FSH、 E 2 和 INH 等， AMH是反映卵巢储备更好的标志物， 因为其血清学水平· 0 1 ·CHINESE JOUＲNAL OF FAMILY PLANNING ＆ GYNECOTOKOLOGY Volume 6Number8 2014更加稳定， 既能在卵泡期又能在黄体期进行测定［3 －4 ］ 。IVF 治疗过程中 AMH 水平常常被用来预测控制性超促排卵中卵巢的低反应和高反应。最近一项研究发现 AMH 与 AFC 在预测卵巢低反应及妊娠结局方面的价值没有明显差异 ［26 ］ 。基础 AMH水平与卵巢的反应性呈明显正相关， 与年龄呈负相关。研究发现当基础 AMH 水平 ＜ 2. 74 ng/m， 预测卵巢储备的敏感性为 69%， 特异性为 70. 5%， 促排卵中期的 AMH 水平不能预测卵巢反应性并且卵泡液中的 AMH 无法预测胚胎种植潜能［27 ］ 。AMH 是评估卵巢储备有价值的标志物， 目前在 IVF 临床已常规使用。

 2. 3 超声检查
　　阴道超声下窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)和卵巢体积测量是评估卵巢储备功能最直接的检测手段。基础 AFC 系早卵泡期阴道超声下检测到的直径 2 ～9 mm 的窦卵泡数目， 其数目可间接反映卵泡池中的原始卵泡数， AFC 的数目与年龄呈负相关。对预示卵巢储备降低的 AFC 数目尚存争议， 一般以 AFC ＜5 个为界值［28 ］ 。AFC 是卵巢对外源性促排卵药物反应性有效的单项预测指标。研究发现基础 AFC 数量与获卵数、 hCG 注射日 E 2 水平呈正相关， 而与患者年龄、 基础 FSH 水平、 FSH/LH 值呈负相关［29 ］ 。AFC 也可预测 bFSH 正常患者的卵巢反应性与妊娠结局。若 AFC ＜ 2 ～ 6 个同时伴 bFSH ＞10， 无论年龄大小， 均提示卵巢反应低下、妊娠结局差。总之， 超声下行基础 AFC 检测简单易行、 无创伤、 成本低， 对预测卵巢储备和卵巢反应性准确性较高， 是预测卵巢储备及卵巢反应性的首选指标。
　　卵巢体积及平均卵巢直径(MOD)的测量也是评估卵巢功能的指标。卵巢体积大小与卵巢储备
的卵泡数目多少有关， 体积﹥ 3 cm 3 提示卵巢反应性好。MOD 系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值， 测量简单、 实用， 可替代卵巢体积的测量， 以 20 mm 作为 MOD 的界值， MOD ＜20 mm 预示IVF 治疗结局较差［30 ］ 。超声下测量卵巢血流的指标如卵巢基质内动脉收缩期血流速度峰值(PSV)、收缩期/舒张期流速比值(S/D)等对预测卵巢反应性也有一定的价值［31 ］ 。

2. 4 卵巢刺激试验
　　卵巢功能动态评估的刺激试验包括 CC 刺激试验、 外源性 FSH 刺激试验、 GnＲH － a 刺激试验等。本文主要介绍 CC 刺激试验。CC 是一种具有弱雌激素作用的非甾体类雌激素拮抗剂， 在下丘脑可与雌激素受体结合， 减弱雌激素对下丘脑的反馈抑制， 使垂体 FSH 分泌增加， 血 FSH 水平上升。系在月经周期第 5 ～9 天口服 CC 100 mg/d， 检测给药前(月经周期的第 3 天)后(月经周期第 10 天)的血清FSH 水平。若周期第 10 天 FSH 水平 ＞ 10 IU/L 或给药前后血清 FSH 之和 ＞26 IU/L， 为 CC 刺激试验异常， 提示卵巢储备下降和卵巢低反应。卵巢储备功能与反应性正常的女性， 其生长发育的卵泡可产生足量的 INH － B 和 E 2 ， 从而能抑制 CC 诱发的FSH 水平过度上升。CC 刺激试验简单、 经济， 能有效预测卵巢低反应性， 优于基础内分泌激素和卵巢体积等指标［11 ］ 。
　　高龄女性的生育力评估还不仅包括卵巢储备功能的评估， 还包括输卵管、 子宫因素并排除内分泌及其他全身疾病影响生育或不宜生育的疾病如甲状腺疾病、 高泌乳素血症、 肿瘤等。输卵管因素可以通过输卵管通水、 输卵管造影等进行评估。子宫的评估首先可借助于 B 超检测子宫内膜的厚度、是否有子宫肌瘤、 子宫内膜异位症、 子宫内膜息肉等影响怀孕的因素存在， 如有相关疾病应进行相应的处理。

3 高龄女性生育力保存
　　卵子是一种不可再生资源， 一旦失去就不能恢复， 对存在早绝经家族史、 因社会因素推迟生育、 具有卵巢早衰高风险尤其是癌症患者的生育力保存非常必要。不同年龄及计划妊娠时间的患者进行生育力保存的时间及途径存在差异， 对于拟推迟生育的女性， 可选择冻存卵子进行生育力保存， 已婚夫妇也可选择冻存胚胎。
3. 1 胚胎冻存
　　体外授精与胚胎移植(in vitro fertilization andembryo transfer， IVF － ET)后将胚胎进行冷冻保存是目前最成熟有效的方法。常用的方法包括慢速及玻璃化冷冻。可在自然周期或超促排卵周期取卵行体外授精获得胚胎。自然周期可能需要多个周期才能冻存数个胚胎， 并且等待时间较长， 不适于肿瘤患者的生育力保存。由于目前冻存胚胎的结局最好， 对于准备延迟生育的已婚女性最好选择胚胎冻存， 但胚胎冻存不适于未婚女性。

3. 2 卵子冻存
　　卵子冷冻包括成熟卵子与未成熟卵子冷冻， 目前主要采用玻璃化方法冻存。成熟卵子冷冻可以在自然周期或促排卵取卵， 促排卵不适于不能或不愿推迟治疗的癌症患者;未成熟卵冻存对取卵时间要求低， 适于肿瘤患者的生育力保存， 但解冻后成熟率及胚胎发育率较低。对于行卵巢切除术或卵巢组织切除的患者， 直接从卵巢皮质获得未成熟卵进行冷冻［32 ］ 。
3. 3 卵巢组织冷冻
　　卵巢组织冻存是一项非常有价值的生育力保存方法， 主要适用于肿瘤患者， 因为行卵巢组织冻存不需要促排卵， 不会延误癌症治疗。冻融卵巢组织移植的主要问题是卵子存活率较低， 移植后自然妊娠率较低， 一般建议治疗后尽快实施 IVF 助孕［33 ］ 。此外肿瘤患者移植冻融的卵巢组织可能会将残留的恶性细胞带回体内， 应密切监测并随访。近年来人类辅助生育技术的发展十分迅速， 评估女性生育力的指标越来越多， 但是到目前为止仍没有一项单独的指标能全面、 准确地评估卵巢储备、 卵巢的反应性以及妊娠结局， 综合多项指标可以显著提高预测生育力的准确性。但是生育力受遗传、 环境等多种因素的影响， 并且随着年龄的增长影响生育力的其他疾病也可能不断发生， 因此在有生育需求的高龄女性越来越多的情况下高龄女性生育功能的评估显得尤为重要， 应在卵巢储备功能下降前指导妇女受孕， 及时治疗不孕症或提前准备生育力保存。

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