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【摘要】目的 总结子宫及盆腔动静脉畸形(arteriovenous malformations， AVMs)在发病因素、临床表现、诊断方法及治疗措施等方面的特点，探讨该病合理的治疗方法。方法 对2007年4月至2013年1月期间在山东大学齐鲁医院诊治的12例子宫及盆腔AVMs患者的临床资料进行回顾性分析，包括发病年龄、孕产次、创伤手术史、临床表现、诊断及治疗的经过及效果。结果 12例发病年龄23—57岁，中位年龄31岁，均有子宫创伤史（包括剖宫产术、流产或刮宫术、分娩、子宫肌瘤剥除术等），有一次子宫创伤史1例，多次（＞＝2次）子宫创伤史11例。10例以不规则阴道流血为主要症状，1例主要表现为经量增多、经期延长，1例以大腿内侧疼痛为主诉。12例均先予彩色多普勒超声筛查，9例进一步经盆腔CT、CTA或MRI检查确诊；6例经动脉血管造影确诊；7例有组织病理学结果证实。子宫动脉栓塞( UAE)治疗6例，其中2例好转，3例转为手术治疗，1例1年后复发；手术治疗成功7例,1例失访；药物保守治疗好转1例。结论 育龄女性为好发人群，多次子宫手术创伤史是重要的诱发因素；不规则阴道流血为最主要临床症状；诊断应结合多种辅助检查方法，彩色多普勒超声为首选的筛查、诊断及随访手段。盆腔CTA或MRI术前不可或缺。血管造影仍为诊断“金标准”；本病应综合考虑患者症状、病变范围、年龄、生育要求等情况进行个体化治疗。
子宫及盆腔动静脉畸形(Arteriovenous malformations， AVMs)是指子宫及盆腔的动脉与静脉之间通过瘘直接相通，形成畸形血管团，高压动脉血跨过毛细血管网直接分流入低阻力的静脉，是临床罕见的妇科疾病。Dubreuil和Loubat于1926年报道了首例子宫动静脉畸形，迄今为止也均为散在的个案报道，其发病率缺乏确切统计。以往由于对该疾病的诊治认识不足，常因误诊为功血或妊娠物残留等，给予刮宫治疗时引发阴道大量出血，严重者可导致失血性休克甚至危及生命。近几年随着诊断技术进步，该病的诊断率提高，其发病因素越来越受到人们的关注，合理的治疗方法也在不断的探索中。本研究对山东大学齐鲁医院2007年4月一2013年 l月间收治的12例子宫及盆腔AVMs患者的临床病例进行了分析，总结其在发病因素、临床特点、诊断方法及治疗措施等方面的共性及相关性，探讨该病在治疗方面的合理方法。
资料和方法
1．一般资料
收集2007年4月一2013年 l月间山东大学齐鲁医院收治的12例子宫及盆腔AVMs患者的临床资料，年龄为23～57岁，中位年龄31岁，均有子宫创伤史,其中有一次子宫创伤史1例；有多次（＞＝2次）子宫创伤史11例，其中9例有剖宫产手术史，10例有治疗性刮宫或流产史，1例有子宫肌瘤剔除术史，1例曾患葡萄胎接受化疗，4例有阴道分娩史。症状出现距最早子宫创伤史的时间为2+个月至30年不等。患者均无心、肺、肝、肾等内科合并症。
2.临床表现
10例以不规则阴道流血为主要症状，1例主要表现为经量增多、经期延长，1例表现为大腿内侧疼痛，月经规律，经量正常。不规则阴道流血的表现方式为：7例表现为无诱因出现的突发大量阴道流血； 2例表现为阴道持续少量流血，淋漓不断；1例表现为阴道流血开始量少后增多达月经量的2-3倍。4例患者在病程中伴头晕、心慌、晕厥等贫血症状。
3.辅助检查：
3.1彩色多普勒超声 所有患者均行彩色多普勒超声筛查，8例彩超示：子宫壁回声欠均质，内见蜂窝状血管团回声，血流信号丰富，宫壁或宫旁盆腔血管迂曲扩张， CDFI显示五彩镶嵌的血流信号， PW探及高速低阻的动静脉瘘样血流频谱。4例彩超示：子宫壁血管明显扩张，部分扩张成囊性结构，囊内及周边肌层探及丰富血流信号。
3.2盆腔CT或 MRI 8例进一步行盆腔CT检查， 其中5例CT显示子宫或盆腔内见扩张迂曲成团的血管影，与单侧或双侧髂内动静脉关系密切，髂内动脉为供血动脉，血管团两侧见粗大引流静脉，3例CT示单侧或双侧子宫动脉扩张，增粗，子宫内见多发迂曲扩张血管影，病变局限于子宫体。2例行MRI 检查，其中1例示子宫峡部左旁可见较多迂曲扩张的流空血管影，其中可见一呈囊状明显扩张的血管流空影，压迫或部分侵及子宫峡部外肌层。另一例MRI显示：盆腔内团簇状血管流空信号病变，动脉期盆腔有大片团块状迂曲血管影，与双侧髂内动脉关系密切，静脉期左侧卵巢静脉明显增粗，引流至左肾静脉，远端与盆腔迂曲血管关系密切，迂曲血管团向右上延伸至下腔静脉，右侧髂总动脉及右侧髂外动脉外侧达右肾下极，似与右肾被膜下静脉相连，引流血管显示欠清晰，右侧卵巢静脉周围亦有迂曲血管影，两者关系密切。
3.3子宫动脉血管造影 6例经血管造影确诊。1例造影显示盆腔巨大动静脉瘘，左侧子宫动脉分支供血巨大迂曲血管团，可见粗大静脉早期即显影，右侧动脉亦有供血。3例见双侧子宫动脉均供血畸形血管团。1例见右侧子宫动脉中远段迂曲扩张，向假性动脉瘤供血，动脉瘤呈类圆形，其外下方有不规整引流静脉，回流至右髂内静脉，左侧子宫动脉较粗，但未向假性动脉瘤供血。1例宫底及宫体肌壁内及右侧宫旁见大量迂曲扩张的动脉及静脉血管影，呈毛绒球样改变，病变范围约7.1×5.7cm,其供血动脉源于右侧髂内动脉分支、左髂内动脉开放扩张的分支及部分会阴部血管，右侧髂内动脉及静脉管径相应增粗，右髂内静脉动脉期提早显影。
3.4大体标本及术后组织病理学 6例行子宫切除术者，离体前的子宫体饱满、充血、质软，触之有震颤感或握雪感，离体后标本剖视见子宫壁肌层呈“蜂窝样”，可见许多增粗、壁厚的血管管腔。组织病理学结果示:子宫壁或（和）宫旁见大量厚壁肌性血管，血管扩张明显，符合血管畸形。1例行病灶切除术者，病理结果示：部分血管管腔大小形态不规则，管壁厚薄不一，符合血管畸形改变。
4.治疗方法：
（1）药物治疗1例(8.33％)：患者23岁，有生育要求，病变局限在子宫，采用的药物为米非司酮联合甲氨蝶呤(MTX)，用法为：甲氨蝶呤( MTX)肌肉注射40 mg隔日一次，用5次，米非司酮50 mg口服每日一次，连用8天，随后达那唑200mg口服促进宫壁病灶萎缩，每日一次。
（2）子宫动脉栓塞术（UAE）治疗6例（50%）：年龄26岁~37岁，经彩超及造影确诊为子宫动静脉畸形后即刻给予UAE治疗，4例行双侧子宫动脉栓塞，2例行右侧子宫动脉栓塞术。
（3）手术治疗8例(66.67％)：5例首选手术治疗的病例均为病变在盆腔，而非局限在子宫者，且无生育要求。经腹子宫+右附件+左输卵管切除术1例、广泛性子宫切除+双附件切除术2例、子宫次广泛切除术1例、髂内动脉结扎术1例。另有3例为栓塞后再手术治疗者，行子宫+右附件切除+双髂内动脉结扎术1例、病灶切除术1例、子宫全切术1例。
结果
1.药物治疗：药物治疗后未再出现阴道流血，11天后复查B超显示病灶较前缩小，随访至今未再有阴道流血，且现已成功生育。
2.子宫动脉栓塞术：2例栓塞治疗后阴道流血症状逐渐消失，无下腹或大腿等部位疼痛，无下肢活动及感觉异常等栓塞并发症，随访至今病情稳定。3例栓塞术后仍有阴道流血症状，其中1例术后10天行盆腔增强CT检查发现膀胱后、子宫前上方异常强化血管团，以右侧明显，右上缘沿腰大肌外侧向上延伸，增强程度同腹主动脉，考虑为供血动脉，因病变范围大，考虑到仅栓塞术不能达到治愈目的，遂行全子宫+右附件切除+双侧髂内血管结扎术；1例近端子宫动脉主干栓塞后造影复查示延时期动静脉瘘周围侧枝即部分充盈，考虑侧枝循环形成后易复发，于次日行子宫切除术；另1例术后65小时仍阴道出血较多，急症行病灶切除术。1例行右侧子宫动脉栓塞术者，治疗后1年再次出现突发突止的阴道大量流血，复查彩超示：子宫后壁异常回声并血流异常（考虑动静脉瘘形成），诊断为复发，因其年轻、有生育要求，给予缩宫素、止血等保守治疗后好转；随访至今病情尚稳定，未再出现阴道大量流血。
3.手术治疗：8例手术治疗患者手术经过顺利，无临近脏器损伤，出血量300-1200ml，2例术中输血。术后均阴道流血症状消失，双下肢活动及感觉正常。除1例行右侧髂内动脉结扎术者随访6个月后失访，余7例均病情稳定，效果满意。
讨 论
动静脉畸形(arteriovenous malformations， AVMs)，过去称蔓状血管瘤，既往对血管瘤与脉管畸形的概念及分类较模糊，对疾病的命名也主要是对病变形态的描述。1982年，国外学者Mulliken和Gloweki从细胞生物学和病理学角度重新提出分类，并要将肿瘤及畸形这两种病理损害明确地区别开来。随后Jackson（1993），Waner和Suen（1995）在此基础上加以补充和改善，提出了更新的分类：有血管内皮细胞活跃增生的真性肿瘤归为血管瘤，其它均属脉管畸形。蔓状血管瘤主要是由血管壁显著扩张的供应动脉与引流静脉通过瘘相连通，时间一长在其间有畸形血管团形成，以没有包膜、没有血管内皮细胞增生为特点，且瘤体与周围组织亦无清楚界限。故在新的分类中被归入脉管畸形，称为动静脉畸形。
按发病机制的不同，一般把子宫及盆腔AVMs分为两种：先天性和获得性。先天性 AVMs多为胚胎期的原始血管异常发育而形成的结构异常，多数自出生时即已存在，呈侵袭性生长，有自行消退趋势，一般都有 l0～20年病程，临床罕见。获得性AVMs是指因后天因素导致的血管畸形，其中手术创伤（如刮宫、剖宫产、流产、分娩等）被认为是引起获得性 AVMs的重要原因。创伤或破损的动脉分支和静脉之间出现多个小的动静脉瘘,或单根动、静脉吻合形成血管瘤是其主要的病理变化，并不累及周围的其他组织。子宫相关手术创伤中，缝扎穿透血管壁、创面受到挤压或血管暴露、破裂等情况都可能会无意间为相邻的动、静脉创造接通吻合的机会；本组12例均有子宫创伤史，且多次创伤史11例，故考虑为获得性AVMs，且认为多次子宫创伤史者更容易诱发动静脉畸形改变。
子宫及盆腔AVMs典型的临床表现为阴道流血，流血量依据瘤体大小、损伤程度等的不同亦有差异，甚至发生难以控制的大出血。本研究中91.7%（11/12）患者表现为不规则阴道流血，其中5例因出血多引起严重贫血症状，需急症输血。有的宫旁动静脉畸形还可表现为血尿、性交痛、肛门坠痛、髋部及大腿痛等。本文1例患者表现为大腿内侧疼痛，盆腔CTA显示右侧盆腔血管畸形，来自髂内动脉，故考虑动静脉畸形血管的位置和程度可能影响患者的临床症状。且这12例患者的症状出现均距离子宫创伤史有一段时间，潜伏期为2+个月至30年不等。因畸形血管瘤的形成需要一定时间，且形成后并不一定都会出现症状，有的甚至可长期隐匿存在，易漏诊，但若有造成畸形血管瘤壁暴露、损伤、破裂的因素存在时，则就会出现阴道流血等症状，刮宫、剖宫产、挖除子宫肌瘤、手取胎盘等侵袭性操作均是此类诱发因素。若血管瘤体接近子官内膜表面，随着月经期子宫内膜脱落，血管开放也会导致出血。此12例均有妊娠史，多次妊娠者10例，故考虑妊娠时激素水平的变化可能参与了出血的发生。
由于本病的临床表现无特异性，有的甚至无任何症状，因此易误诊、漏诊。对于采用手术治疗的病例，可以获得组织病理学的证实，本报道中7例子宫或病灶切除的患者病理结果均显示符合血管畸形。而接受保守治疗的患者则需要借助影像学方法来尽早明确诊断。近年来随着影像设备及技术的发展和普及，该病的诊断率有了很大的提高。彩色多普勒超声是最常用的检查手段，该病特征性的表现是在病变部位红、蓝血流混乱、彩色如马赛克的显像，血液呈明显倒流，多普勒流速曲线呈现血流湍急、及具有收缩期高峰的静脉血流信号。由于彩超具有较高特异性，目前已成为筛查子宫动静脉畸形的首选方法。本组12例均首选彩超筛查，8例具典型表现，明确诊断。另外4例仅于子宫肌层探及囊性回声及迂曲扩张的血管，血流信号丰富，而未探及高速的动脉血流，其中3例均发生于早妊流产后，这时与不全流产、滋养细胞疾病难以鉴别，因为滋养细胞疾病本身血流信号丰富，不全流产时丰富的血流信号也可出现在残存的绒毛或机化的残留组织与子宫肌层之间，此时需借助β-HCG的动态改变加以判断。此类不典型表现考虑可能是因为瘘口较小，不足以产生高速血流造成，故AVMs的诊断不能完全排除，对临床工作上具有一定的指导意义。电子计算机X射线断层扫描（CT）的应用越来越广泛，相关报道认为多层螺旋CT可以界定动静脉畸形的广度和范围。基于CTA的三维重建技术可以清晰显示畸形血管团及其供血动脉、引流静脉，从不同角度完整地展示三者的三维空间结构，并能显示其与骨骼的关系，所以更能精确反映畸形血管团的实际大小，为确定治疗方案、评价治疗效果提供可靠依据。且CTA是一种非侵袭性血管检查方法，费用低，可作为许多血管性疾病的首选影像诊断方法。本文8例经彩超筛查后进一步行增强CT或CTA检查，5例显示畸形血管瘤与双侧髂内动静脉关系密切，髂内动脉为供血动脉，3例显示病变局限于子宫体。核磁共振（MRI）检查利用血管流空效应，可发现病变区域局限性或弥漫性的蚯蚓状空腔，多发的血流相关信号缺损，与周围结构有明确界限。动态增强MRI则可以发现静脉提前成像，其在准确制定介入治疗方法方面有指导性的作用。数字减影血管造影(DSA) 作为传统侵入性诊断技术尽管有许多风险和并发症，但在明确诊断方面有着无可取代的地位，目前被认为是诊断AVMs的金标准。子宫及宫旁AVMs的诊断标准为: (1)患侧髂内动脉或子宫动脉比健侧明显增粗，迂曲，结构紊乱，(2)病变区血管增多，呈囊状或管样扩张，血流极其丰富，(3) 呈团样在病变部位聚集的造影剂，跨过毛细血管期径直进入静脉期，静脉期提前出现，毛细血管网不显影。(4)有活动性出血时则可显示造影剂自瘘口处向管腔外流出。
子宫及盆腔AVMs治疗方法主要有以下几种：药物治疗，FOLEY球囊置于子宫腔内压迫止血治疗，子宫动脉介入栓塞治疗和手术治疗。药物治疗最早是激素类药物，如雌激素、黄体激素、达那唑等。Nonaka等报道了1例患者30岁女性在接受性腺激素释放激素激动剂治疗后5个月自然妊娠并顺利分娩，认为性腺激素释放激素激动剂可以作为UAVMs一种有效的保守治疗方法。近年来有文献报道用垂体后叶素宫腔内注射对阴道流血不多者疗效较好。米非司酮可促使绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质和腺上皮细胞凋亡，引起绒毛坏死脱落，故被绒毛破坏的血管有望自己修复完整，出血亦自止；甲氨蝶呤(MTX)亦有使滋养细胞死亡的作用，鉴于此，本文中对1例药流后出血、要求保留生育功能的患者给予米非司酮联合MTX保守治疗，症状消失，近期随访无复发，考虑米非司酮及MTX对绒毛侵蚀所致的子宫动静脉畸形或有一定治疗作用，有待大样本研究进一步证实。本研究中另有1例病人，先后经宫腔纱布填塞、宫腔内置FOLEY球囊压迫止血治疗，效果不佳，最终选择了手术切除病灶才控制住症状。因此认为以上两种保守治疗只能暂时缓解症状，并不能从根本上去除病因。仅适用于临床症状轻，发现早，随访条件好，要求保留生育功能的年轻患者。近几年来很多文献报道选择性子宫动脉栓塞术对于治疗获得性子宫及宫旁AVMs近期疗效肯定，其成功率达70％～90％，且可以保存子宫和卵巢的功能，保留患者的生育能力，而被推崇为首选疗法。故我院对6例初诊病变仅局限于子宫的AVMs患者首选了此治疗方案，其中2例阴道流血症状逐渐消失，随访1年无复发，1例于1年后复发，3例经栓塞初步治疗后均进一步给予手术切除治疗。分析医务人员的顾虑，考虑与栓塞术的术后维持时间短，易复发；病灶弥漫、广泛或血管迂曲较严重时栓塞效果不理想；栓塞范围不易控制；缺血性损伤等缺点有关。另外栓塞剂、栓塞血管的选择是否恰当亦对栓塞治疗的成败有重要影响。本报告中主要使用的是固体材料：明胶海绵和弹簧圈。明胶海绵颗粒只能栓塞直径1～3 mm的子宫血管，会导致供血动脉直径较大（比如髂内动脉）的盆腔AVMs的栓塞不充分，且对畸形血管丛栓塞效果差；弹簧圈是一种长效栓塞剂，只能栓塞动脉近端，且易建立侧支循环。本研究中有1例行栓塞治疗1年后症状复发，分析其失败原因，考虑可能与当时仅进行了右侧子宫动脉栓塞有关。因正常情况下一侧子宫动脉仅供应同侧的子宫体，其间的吻合支处于闭合状态，但若一侧子宫动脉被结扎或栓塞后血流阻断，对侧的子宫动脉便会代偿的通过开放的吻合支向其供血，因此对于子宫动静脉畸形患者通常需进行双侧子宫动脉栓塞。
因为AVMs的核心病理结构是畸形血管团，故阻断供血动脉完整的手术切除畸形血管团是最确切、最彻底的治疗方案。特别是对于反复发作的子宫出血、无生育要求、、随访条件差、药物治疗或栓塞失败的病人。
获得性子宫AVMs，其病变局限，行病灶或子宫切除术可直接去除病因，获得痊愈，但子宫切除术对年轻、要求生育的女性往往要在权衡利大于弊，及其他治疗方法无效时方才采用，对此类患者过去多采用髂内动脉结扎术，现在多被高选择性子宫动脉栓塞术所取代。而有关宫旁或盆腔AVMs的手术治疗鲜有文献报道。本研究中对5例盆腔AVMs患者实施了基于“预先封堵流入道”不同范围的盆腔病灶或（和）子宫切除术，效果满意。若术前先实施选择性动脉栓塞术，可使所谓手术的“安全平面” 界限相对明显，更容易明确病变部位，既可减少术中出血，降低手术风险，又可提高手术切除率，减少术后复发。
总之，多次手术创伤史是获得性AVMs的重要诱发因素，应重在预防。对无法解释的阴道出血且曾有子宫创伤史的患者．要考虑子宫及盆腔AVMs的可能，并借助影像学检查确诊，本病应综合考虑患者症状、病变范围、年龄、生育要求、既往治疗等情况进行个体化治疗。手术切除畸形血管团是最确切、最彻底的治疗方案。
