陈敏教授谈SMA


【专家简介】陈敏，广州医科大学附属第三医院产前诊断和胎儿医学科主任，副教授，香港中文大学兼职助理教授，国际妇产超声学会（ISUOG）国际教学委员会委员，国际胎儿畸形登记中心（IROFAN）委员。

 

1.妇产科在线： 陈主任您好，非常感谢您接受妇产科在线的采访！脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，简称SMA）是最常见的常染色体隐性遗传病。对于两岁以下的婴幼儿，SMA是头号的遗传病杀手。您擅长胎儿医学，产前诊断，妇产超声，遗传咨询，胎儿先天畸形的超声、生化、基因筛查及诊断，胎儿染色体异常的超声、生化及基因筛查等，请您介绍一下高危人群携带者筛查的意义。

陈敏主任： 一般来说，SMA在人群中的发生率约为1/50，两个携带者相遇后的发病概率为1/50*1/50，由于它是一个常染色体隐性遗传病，概率为1/4，那么它的统计学概率则为1/50*1/50*1/4，即生一个有问题的孩子的概率为1/10000，但这只是一个大概的数字。所谓的高危人群的筛查，就是对曾经生育过SMA患者的家庭家系中亲缘关系比较近的人进行基因筛查，因为他们很可能是携带者，包括夫妻双方以及双方各自的父母和兄弟姐妹。我们之所以举办SMA患者的第一届全国病友会，是因为很多时候听到大家抱怨这种高危人群的筛查，到现在还没有进入到婚前检查和孕前检查阶段。我很愿意参加这个会议，因为我跟很多SMA患者有过沟通，他们找我并不是想咨询药物的治疗和康复的问题，很多是因为第一胎是SMA患儿，所以第二胎想生一个健康的或者最多就是携带者，但是可以生存下来的孩子，因此我做的工作主要是宫内诊断和产前诊断。

 

2. 妇产科在线： 您现在每年进行约200-300例SMA产前诊断，其实对于诊断过程我们也很好奇，在这个过程中，您有什么感触或经验能与大家分享一下吗？ 

陈敏主任：我们每一年进行的SMA产前诊断大概有200-300例，之所以会做这么多是因为很多孕妇想通过早期的产前诊断，比如在三个月的时候，就知道胎儿有没有问题，是携带者还是纯合子，或者是完全正常的。如果发现是纯合子，就会尽早终止妊娠，此时所受创伤比在中孕期以后（中孕中期或中孕晚期）才做出诊断来终止妊娠所受创伤要小。另外，由于孕肚还不明显，包括心理等各方面受的创伤也都比较小。所以说SMA的产前诊断，越早越好，越精确越好。精确方面，主要是基因检测，95%左右是基因的缺失，5%左右是点突变。点突变的检测是要把父亲母亲以及先证者的血液都做连锁分析，比较麻烦，尽管如此还是会有很多孕妈妈，在检验完缺失以后，咨询点突变检测。另外通过接触患者，我认为做好广大人群和高危人群的健康教育非常重要，因为有些人在生完第一胎第二胎甚至到第三胎的时候，仍然不清楚一些问题，毕竟基因组学和遗传学是一个新兴学科，有些老一辈的医生可能对这个病完全没有概念，我们要借助这个平台来尽量帮助这些患者。在国内需要各个专科的医生，如儿科、神经内科，还有一些科研人员和产前诊断、临床咨询等紧密合作。但是目前我们还处在起步阶段，而我之所以会有这么多病人，是因为我们广州医科大学附属第三医院能做一些早孕期的产前诊断。虽然目前全国有十几家可以做SMA基因检测的中心，但是可以做早孕期的绒毛检测的中心不多。我们在广州努力推广这方面的工作，是因为好多人来北京做检测，从候诊到做穿刺到得到诊断结果，加起来大概要一个月。我们在广州推出的服务，整个过程一周左右就可以拿到基因检测的报告，这样通过快速的服务，可以解决一部分南方人的地域辛苦。还有一些西部的人，可能不知道这个疾病怎么去做产前诊断，因此我们要做的工作还有很多。此外，不只是妇产科尤其是产科医生要了解这个病，普通的儿科医生更需要了解。因为很多时候是新生儿出现重症肌无力时才去看医生，很多儿科医生不知道要考虑到这方面的问题，导致全国很多患儿的诊断是延迟的。第一届SMA大会开完以后，一定还会有第二届、第三届，并且不局限在北京，也会考虑在其他地方轮流举办，但是一定会选择在资讯比较发达的地方，比如广州或华南地区。印象深刻的是，在SMA美儿之家的网站上注册的这些会员患者大多来自广东，其次是浙江、江苏、上海。可以看出，经济比较发达的地区，诊断率高；经济不发达的地区，诊断率低。实际上很多地方的好多孩子还在因为诊断不清楚而东奔西走，媒体人的责任之一就是给大家做一些科普，帮助整个社会认识了解罕见的先天性遗传病。

 

3. 妇产科在线： 据了解，目前对大多数疾病明确和准确的诊断只能依靠从孕早期或孕中期羊膜穿刺和经腹/经宫颈绒毛膜绒毛采样(CVS)获得的胎儿细胞来进行，请您介绍一下采用羊穿和绒穿进行SMA产前诊断有何差异？对于普通大众，应如何做好备孕？对怀孕家庭应给以什么样的指导呢？

陈敏主任：目前产前诊断的方案，一是中孕期的羊膜腔穿刺，16周以后（如16周、20周、24周）都可以做。上世纪90年代发现早孕期羊膜腔穿刺的并发症很多，因此现在基本上不做早孕期的羊膜腔穿刺。如果是14周以前，选择做绒毛；14周以后可以选择羊穿或绒穿。相比较而言，二者的区别在于绒穿只抽胎盘组织，基因诊断结果出来的时间早于抽羊水。因为羊水检测一般是16周以后，绒毛检测一般是12周以后，中间有一个月的时间差。很多人认为，羊穿跟绒穿相比，羊穿的风险会小一点，因为对于普通医生来讲，羊穿的训练比较容易，绒毛的训练相对来说困难一些。抽绒毛不光对医生本身的技术要求较高，对实验室条件的要求也较高。很多国内的产前诊断，只做羊水，不做绒毛，因为实验室的工作人员在分离绒毛上存在技术困难，有时会把绒毛和子宫的蜕膜组织混淆，而且做绒毛检测比较耗时。但是如果跨过这个瓶颈，开展绒毛检测，那么所有的产前诊断工作就可以提前到12周甚至11周。对于有经验的医生，绒毛和羊水是一样的，宁可选绒毛。对于普通大众，要想避免这种罕见的单基因疾病，就应该做检测，但同时会考虑到费用。在广东广西，发病率高的并不是SMA，而是地中海贫血，广东和广西的政府已经投入很大精力不停地做地贫的筛查，效果非常好，这跟地贫的筛查费用相对来说更加便宜有关。如果普通人群的SMA普筛费用也比较低廉的话，普通民众会有更多的选择。现在我们跟患者或者携带者说做一个SMA孕前筛查，很多人会说家里人都很好，质疑为什么要做基因检测。如何做好说服工作，让他们不要因为不做这个孕前检查而生下一个有问题的孩子而感到遗憾呢？希望通过美儿之家的活动，医学媒体多宣传报道相关知识，让更多的人知道SMA孕前筛查的重要性。

 

4. 妇产科在线：产前诊断可有效阻断致病基因的传递，对于遗传病家系来讲至关重要。但是，由于产前诊断不仅仅涉及基因检测方法和技术，同时也涉及伦理和法律等诸多问题，您作为专业临床医生，能否请您介绍一下无创SMA产前诊断的前景和发展趋势。

陈敏主任：无创SMA有一定的前景。无创SMA产前诊断其实跟唐氏综合征的无创产前检测方法和道理一样，都是基于母亲血浆中的游离DNA进行检测，第一位便可检测出染色体的异常。现在国内外基因检测公司已经有能力来做单基因疾病的无创产前检测，我们是国内最早开始做SMA无创产前检测的科研单位之一，虽然这个技术很有潜力，但是到目前为止，我们成功测试的样本例数并不是特别多，跟华大合作共检测了18例，因为毕竟绒毛检测属于侵入性检查，始终都有一点流产的风险。这18例无创检测的结果跟有创的检测结果的吻合度符合率无差异，但是前提是这18例患者一定要有完整的先证者和父母的基因型信息，才可以做目标捕获的测序。如果没有先证者的信息，就很难判断正在妊娠的胎儿的基因组情况，也很难得到胎儿是否患病的信息。因此，目前来看，该项技术的潜力已经明了，未来肯定是一种方向，但是就像唐氏综合征的无创产前检测一样，刚开始的时候，我们也只能说它是一种很有潜力的方法，但是突破一些门槛和瓶颈之后，唐氏综合征的无创产前检测已经在全国各地被广泛采用。刚开始的时候，很多单位觉得这个技术存在很大的漏诊和假阳性风险，但当大家都接受这个概念后，这些问题就不存在了。我们广州医科大学附属第三医院刚开始做无创产前检测的时候，有很多人反对，但是现在很多人都接受这个技术了。SMA或DMD的无创产前检测还存在一些技术上的问题需要突破，但是我相信随着数据的丰富和经验的提高，未来几年检出率肯定会达到99%左右。但是在某种程度上，有创的经典的产前诊断的技术还是不能够被取代的。

  

妇产科在线： 非常感谢您的耐心解答，谢谢您！