【摘要】目的 探讨单、双极电凝在宫颈锥形切除术中的临床应用价值。方法 回顾性分析2009年6月至2013年10月期间在中国医科大学附属盛京医院接受改良法普通单、双极电凝行宫颈锥形切除术的105例患者（电刀组）的临床资料，随机选取同期92例冷刀宫颈锥切患者（冷刀组）进行比较。结果 电刀组手术时间短于冷刀组［（14.3±7.4）min和（45.0±11.2）min，P < 0.01］，术中出血量少于冷刀组［（6.0±4.2）mL和（62.0±16.2）mL，P < 0.01］，锥高及手术前后的病理符合率与冷刀组无统计学差异［（23.2±3.1）mm和（21.2±4.1）mm，P > 0.05；66.7%和66.3%，P > 0.05］。电刀组无术后发热、出血及宫颈粘连病例（冷刀组不详），切缘热损伤范围较小，不影响病理诊断，术后宫颈成型效果好，术后12个月治愈率为92.4%。结论 经过操作技巧改良后，普通电刀宫颈锥形切除不影响病理结果，应用单、双极电凝行宫颈锥形切除术具有手术时间短、术中出血少、切除深度足够及术后并发症少等优点，能获得很好的宫颈成型效果及治疗效果。

【关键词】宫颈上皮内瘤变；普通电刀；双极电凝；宫颈锥形切除术

目前，高频电波刀电圈切除术（loop electrosurgi?cal excision procedure，LEEP）和宫颈冷刀锥形切除术（cold?knife conization，CKC）已广泛应用于宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的诊治［1-2］。CKC 疗效肯定，但术后并发症较多；LEEP术后并发症较少，但因其线圈深度一般为1.5~2.0 cm，有学者对其切除范围提出质疑［3-4］。本研究拟探讨应用普通单、双极电凝进行宫颈锥形切除术的可行性、技术要点及临床应用价值。


    1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2009年6月至2013年10月间中国医科大学附属盛京医院第二微创妇科病房收治的105例接受改良法普通单、双极电凝进行宫颈锥形切除术患者（电刀组）的临床资料。全部手术均由赵福杰教授完成，全部病例术前均行宫颈液基薄层细胞学检查（thinprep cytotlogic test，TCT）、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）DNA 基因分型检测及阴道镜下多点活检，其中包括CINⅢ91例（包括CINⅡ~Ⅲ和原位癌）及可疑早期浸润癌14例。随机选取我院同期冷刀宫颈锥切患者（冷刀组）92 例。术前2组患者的病理结果无明显差异，手术指征、术前准备一致，年龄、月经、生育情况无明显差异（P >0.05）。患者平均年龄39. 6岁（23~66岁），其中≤30岁32例，>30~40岁65例，>40~50岁80例，>50岁20例。

1.2 手术指征

阴道镜下宫颈多点活检结果为CINⅢ或可疑镜下早期浸润癌要求保留子宫或保留生育功能者。

1.3 手术方法

1.3.1 器械：高频电刀采用Force FX（美国Valleylab公司），频率0.5 MHz，电凝功率设定为45 W，工作模式为喷凝，双极电凝钳电凝功率设定为60 W。

1.3.2 手术方法：电刀组患者暴露宫颈，宫颈表面涂碘，将单极电刀头端0.5 cm人为弯曲30°以便于锥形切割，将碘不着色区外≥0.5 cm处设为切缘，宫颈钳固定宫颈后以喷凝输出环形切开宫颈表面，并以宫颈内口为中心环形锥形切入，确保切除组织锥体深达2~2.5 cm，于标本3点钟方位处切开做病理方位标记。宫颈管内留置Foley尿管48 h以免宫颈管断端粘连。冷刀组采用传统手术方法，手术创面用0号可吸收线连续折叠缝合止血。

1.3.3 术后处理：静脉使用抗生素3 d；术后48 h拔除宫颈管内留置的Foley尿管。如锥切组织石蜡病理结果未超过镜下早期浸润，则结束治疗进入随访。如病理结果超过早期浸润，则根据具体情况再次手术，适当扩大手术范围。

1.4 术后随访

术后1~3个月每个月随访宫颈创面愈合情况，建议3 个月内禁止性生活。术后3 个月复查宫颈TCT，6 个月后第2 次复查，以后每半年复查宫颈TCT，必要时行阴道镜检查并活检，异常者为病变持续存在。

1.5 记录指标

手术时间以手术室麻醉师记录为准；由于出血很少，有些病例几乎无出血，因而出血量按纱布所蘸的少量血液面积进行估算（失血量≈血湿面积，即1 cm2折合1 mL血量）；切除锥体高度为标本的实测值；术后出现体温≥38.5 ℃为术后发热；术后创面脱痂出血超过月经量需处理止血者为术后出血病例；术后出现月经血排出困难致痛经或宫颈外口有粘连变形为宫颈粘连狭窄；记录术后1、2及3个月宫颈愈合情况；手术前、后病理学诊断最高级别作为最后诊断；随机选取记录13例病例12点、3点、6点、9点钟处切面及其深部组织的改变及热损伤范围，出现细胞形态改变、细胞质拉长及核流出、胞质间融合、核染色质模糊、核膨胀、胞质起泡、核皱缩中任何一种情况则认为组织受到热损伤［5］。

1.6 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析。2组间计量资料均数的比较采用t 检验，率的比较用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。


    2 结果

2.1 术中情况及术后并发症

电刀组和冷刀组的手术时间分别为（14.3±7.4）min 和（45.0±11.2）min，差异有统计学意义（P<0.01）；电刀组和冷刀组的术中出血量分别为（6.0±4.2）mL和（62.0±16.2）mL，差异有统计学意义（P <0.01）；电刀组和冷刀组的锥高分别为（23.2±3.1）mm 21.2="" p="">0.05）；电刀组无术后发热病例，无术后出血及宫颈粘连狭窄病例，冷刀组术后随访结果不详。

2.2 锥形切除术后病理情况及组织热损伤情况

电刀组105例患者中，手术前后的病理符合率为66.7%（表1），无切缘阳性病例，其中2例因术后病理结果为ⅠA2期行根治性子宫切除术，其余患者因年龄、生育要求、随诊条件等选择密切随诊。冷刀组92例患者中，手术前后的病理符合率为66.3%，与电刀组相比差异无统计学意义（P > 0.05）。进行切缘及周围组织热损伤观察的病例中，所有组织切缘均可见热损伤改变，但热损伤程度较轻，除其中1例12点钟方向热损伤范围达锥宽的1/4（表现为上皮缺失，此病例患者宫颈萎缩，锥宽15 mm），其余无大面积上皮缺失及组织解剖结构破坏，不影响对组织的病理诊断，在13例患者的52块组织中，平均热损伤范围为0.7 mm，除12点钟方向外，平均热损伤范围为0.5 mm，12点钟方向平均热损伤范围1.2 mm（表2）。

2.3 手术效果

术后1个月宫颈愈合面30%~80%，中位愈合面60%；术后2个月宫颈愈合面50%~90%，中位愈合面80%；术后3个月宫颈愈合面80%~100%，中位愈合面100%，所有病例均达到良好的宫颈成型效果（图1~3）。术后12个月复查TCT，正常者占97例，治愈率为92.4%。


    3 讨论

CKC是诊断及治疗宫颈病变的传统术式。该术式对标本切缘无影响、切除范围足够，保证了病理诊断的准确性，优势无可替代，但术后感染、术中、术后出血及宫颈粘连等并发症发生率较高［6］。90 年代出现的LEEP术操作简便且并发症少，但有学者对其切除范围提出质疑。

由于电流及热辐射对组织可产生热损伤，宫颈锥切术中使用普通电刀被认为会影响病理诊断。本研究改良了普通电刀应用于宫颈锥切时的技巧，要点如下：进行滑动锥形切割，每次切割组织深度不超过1 mm，长度控制在0.5~0.7 mm，喷凝电极在切割部位组织表面滑动时间不超过2 s。由于喷凝的能量作用于组织的表面，以及每次滑动切割时间不超过2 s，有效地避免了电凝切割时对附近组织的热传导。术后对切除标本切缘及周围组织进行病理检查，结果显示切缘及周围组织的热损伤程度较轻，无大面积上皮缺失及组织解剖结构破坏，不影响病理诊断，平均热损伤范围为0.7 mm，除12点钟方向外，平均热损伤范围为0.5 mm，这可能与每次操作切入点均为12点钟方向，致使电刀与组织接触时间长有关。提示操作的切入点应与可疑最重病变方向相反，可减少对最终病理结果的影响。本研究中，1例12点钟方向热损伤范围达3.2 mm，此例患者宫颈萎缩，直径只有15 mm，提示行电刀宫颈锥切时切割的组织过小，会导致操作难度增加、速度减慢、热损伤范围增大，但只要保证足够的切除范围（碘不着色区外0.5 cm），就不会影响病理结果。

CKC虽然对标本切缘无影响，但若出现术中、术后出血，则处理很棘手。本研究中，电刀组患者无因术中止血困难而需缝合止血的病例，平均出血量为6 mL，与冷刀组（62 mL）相比，大大较少。操作要点如下：锥切中遇到小出血点时采用瞬间点凝止血，如术后依然有个别部位出血，则采用双极电凝局部创面止血。双极电凝能使组织凝固的区域仅局限于尖锐的双极电凝钳之间，具有止血确切、创面恢复快的优点，虽然在术后7~10 d会出现结痂脱落出血，但均为少量，无需处理而止血。

本研究中，所有患者均为高级别CIN（包括CINⅢ及原位癌）或早期浸润癌，术中平均锥高达23.2mm，切缘在病灶外0.5~1.0 cm，无切缘阳性病例，除2例因术后病理结果为宫颈癌IA2期行根治性子宫切除术外，其余患者因年龄、生育要求、随诊条件等选择密切随诊，随访结果显示术后1年的治愈率达92.4%，说明电刀锥切虽然切缘有一定的热损伤，但疗效肯定，确定疗效有待更长时间的随访。

总之，改良法普通单、双极电凝行宫颈锥形切除术具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少、宫颈成型效果好及疗效肯定等优点。只要掌握操作技巧，普通电刀宫颈锥形切除术对切缘组织的热损伤较轻，只要切除范围足够，不会对病理结果产生影响。

参考文献：略