近年来，随着辅助生殖技术的广泛开展，促排卵方案更加趋于个体化，GnRHa垂体降调节方案因其抑制早发促黄体生成素（LH）峰，使卵泡发育同步化，受到临床医生的青睐。但是，IVF-ET降调节方案中，使用GnRHa降调后，由于GnRHa剂量、卵巢功能、个体间差异等因素，个体在降调后的反应不同，部分患者可能会出现卵巢过度抑制。GnRHa抑制促卵泡生成素(FSH)和LH程度不同，主要抑制90% LH，40-60% FSH[1]，因此，降调过深可能存在LH不足。一般表现为降调后血E2、LH浓度低，卵泡直径较小，数量较少，对促卵泡生长激素（FSH）刺激反应延迟，Gn天数延长，Gn剂量增加等。


卵泡的发育主要受FSH、LH的控制，也受局部产生的类固醇、非类固醇等因子的旁分泌调节。但这些旁分泌因子也是在FSH和LH的调控下通过影响卵泡对FSH和LH的敏感性发挥作用。雄激素是颗粒细胞和膜细胞间的旁分泌调节反馈环中重要的因子。颗粒细胞产生的激活素抑制膜细胞雄激素合成，而抑制素促进膜细胞雄激素的合成。卵泡发育过程中，自次级卵泡开始[1]，膜细胞就存在LH受体，接受LH刺激产生雄激素，雄激素不但能作为颗粒细胞芳香化酶的底物转变为雌激素，而且在卵泡发育不同阶段对卵泡细胞的代谢均有利作用。总之，内源性雄激素是小窦卵泡获得对FSH敏感性的重要成分，LH预处理通过提高雄激素水平而发挥旁分泌作用。故对于GnRHa长方案过度抑制的患者可考虑LH预处理。


资料与方法

一、研究对象


2013年8月-2014年3月于邢台不孕不育专科医院生殖医学中心采用长效达菲林长方案治疗的IVF-ET患者共100例。纳入标准：（1）长效达菲林长方案降调节18-20天；（2）降调后窦卵泡平均直径≤0.5cm；E2水平≤50pg/ml，FSH、LH均<5IU/L；双侧小窦卵泡数≥10个；（3）除外子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫畸形、顽固多囊卵巢综合征等患者。


二、分组方法


预处理组（A组50例）：应用长效GnRHa降调节18-20天后，开始隔日75单位HMG预处理共4天，第4天开始促卵泡生成素（FSH）启动促排卵；


非预处理组（B组50例）：未采用预处理直接FSH启动促排卵。

 

三、促排卵方案                       

1、降调节方案：黄体中期给予长效GnRHa（达菲林，博福-益普生，法国）1.0-1.5mg降调节18-20天。


2、促排卵：启动日根据患者年龄、窦卵泡数、抗苗勒管激素（AMH）、体重指数（BMI）给予FSH（普丽康，默沙东，美国）促排卵。


3、HCG日标准：当2个卵泡直径≥18mm，或3个卵泡直径≥17mm，给予人绒毛膜促性腺激素（HCG，珠海丽珠）5000-10000IU扳机。


4、取卵及胚胎移植：注射HCG后36-37小时阴道超声引导下经阴道穿刺取卵；采用IVF或ICSI受精，于取卵后72小时选择2枚胚胎移植。移植后肌注黄体酮（浙江仙琚）60-80mg/d支持黄体。移植后14天测血HCG，移植后4周行阴道B超检查，见孕囊确定临床妊娠。


四、观察指标 

1、记录预处理组及非预处理组患者的年龄、不孕年限、BMI、AMH、启动日或预处理日平均卵泡直径、Gn天数、Gn总量、HCG日E2、HCG日P、获卵数、MII卵数、MII卵率、可用胚胎数、临床妊娠率、卵巢过度刺激综合征（OHSS）率。


2、记录预处理前后FSH、LH、P，卵泡直径。


五、统计学分析


采用SPSS17.0软件进行统计学，计量资料采用t检验以（X±S）表示，计数资料采用卡方检验， P＜0.05为有统计学差异。


结  果

一、两组患者一般资料

两组患者年龄、不孕年限、BMI、AMH、基础FSH、启动日或预处理日平均卵泡直径均无明显统计学差异（P>0.05）（表1）。

二、两组患者促排卵参数比较

使用HMG预处理组与未处理组在Gn天数、Gn总量、获卵数、MII卵数，HCG日E2，HCG日P方面均无显著差异（P＞0.05）表2

三、两组患者的妊娠率比较

   使用HMG预处理组较非预处理组的妊娠率增高，OHSS发生率降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）

讨 论

卵泡发育需要FSH、LH共同作用，LH控制雄激素的产生，而内源性的雄激素又是小窦卵泡获得对FSH敏感性的重要机制之一，因此在超排卵前使用LH应该对卵泡发育有利。早期用LH只能作用于膜细胞，根据两细胞两促性腺激素学说，LH刺激膜细胞产生雄激素，雄激素本身也能促进芳香化酶活性。因此推测，在GnRH-a降调患者中，用FSH前短期使用LH预处理可增加小窦卵泡数。


早期体外研究[2]证实，FSH刺激颗粒细胞的过程受雄激素调节。对灵长类卵巢的研究提示，雄激素治疗能放大FSH对卵巢的作用。此外，对非灵长类研究[3]发现，LH可能通过增加卵巢内的雄激素这种旁分泌作用促进颗粒细胞对FSH发生发应。雄激素通过增加FSH受体的表达对卵泡生长和雌激素合成发挥间接作用。


一项随机对照研究[4]，50例患者采用标准黄体期长方案降调节，达到降调标准后试验组用rFSH 75 U共4天，次日开始用FSH 150U共5天，之后调整药物剂量，对照组不用rLH。结果rLH没有改善患者的反应性。


另一项前瞻随机对照研究[5]，150例患者，采用黄体中期用短效曲普瑞林0.1mg皮下注射共14天，试验组用rLH75 U 4天，用rLH次日用rFSH，对照组rFSH 6天。结果优质胚胎增加，E2水平（5,984.1 Pmol/L  VS. 4,446.9 Pmol/L），着床率明显增加（16.3% VS 11% ），临床妊娠率（27.9%  VS 20.6%）与HCG阳性（35.3% VS 27.9%也增加，但差异不显著。


尚有前瞻性随机对照研究[6]有146例IVF周期，黄体中期用长效制剂达必佳4.2mg抑制FSH和LH活性，14天后试验组rLH300 U/天，共7天，对照组不治疗，7天后恒定剂量rFSH150U共7天，之后根据卵泡发育调整药物剂量。结果仅增加双原核（2PN）率（5.5个VS.7个），用药时间、剂量、E2水平、持续妊娠率均无差异。


Beretsos等[7]的前瞻随机研究比较了用HCG预处理50例。黄体中期用GnRH-a喷鼻降调，14天达到降调节标准后，给予HCG 200U /天，共7天，对照组不用HCG，两组间均用恒定剂量FSH 200U/天，5天后调整药物剂量，末次注射FSH与HCG日注射间隔时间＜24小时。结果显示：HCG针预处理组于注射HCG日E2水平增加、胚胎质量、内膜质量均改善，妊娠率增加，其他指标略有改善，但差异不显著。


上述文献均为前瞻随机对照研究，样本量不大，而且试验的对象均为正常反应者，而非有ＬＨ过度抑制表现的患者。此外使用LＨ方法固定，不是根据患者对ＬＨ的反应来调整使用的时间和剂量，即使如此，这4项研究中仅１项没有明显改善，１项增加优质胚胎数、着床率及临床妊娠率，１项增加２ＰＮ率，１项改善胚胎质量及妊娠率。由此可见，LH过度抑制患者，应用LH预处理对提升胚胎数量，提高妊娠率有积极意义。


本研究中，用尿促性素（HMG、乐宝德  丽珠集团）代替基因重组rLH（乐芮）对长效长方案GnRHa降调节后行预处理，在Gn天数、Gn总量、获卵数、MII卵数，HCG日E2，HCG日P方面均无显著差异（P＞0.05）。但使用HMG预处理组较非预处理组的妊娠率增高，OHSS发生率降低。用HMG预处理，由于每个患者个体差异，药物敏感性不同，可能并非适用于所有人，尚需经过大样本的前瞻性研究来进一步证实。


【参考文献】

[1]  殷莉，朱桂金 控制性超排卵中黄体生成素的过度抑制和黄体生成素预处理，生殖医学杂志 ，2013,22,749-751

[2]  Jia XC.Kessel B.Welsh TH Jr.et al.Androgen inhibition of follicular stimulating hormone stimulated luteinizing hormone receptor formation in cultured rat granulose cells.  [J].Endocrinology，1985,117:13-22.

[3]  Wang H，Andoh K，Hagiwara H，et al. Effect of adrenal and ovarian androgens on type 4 follicles unresponsive to FSH in immature mice [J]. Endocrinology，2001,142:4930-4936

[4]  Kovacs P，Kovats T，Kaali SG，Results with early follicular phase recombinant luteinizing hormone supplementation during stimulation for in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2010,93:475-479.

[5] Lisi F，Caserta D，Montanino M，et al.Recombinant luteinizing hormone priming in multiple follicular stimulation for in-vitro fertilization in downregulated patients[J].Gynecol Endocrinol，2012,28:674-677.

[6]Durnerin CI,Erb K,Fleming R,et al.Effects of recombinant LH treatment on folliculogenesis and responsiveness to FSH stimulation[J].Hum Reprod，2008,23:421-426.

[7]Beretsos P.Partsinevelos GA，Arabatzi E, et al.“HCG prining” effect in controlled ovarian stimulation through along protocol[J].Reprod Biol Endocrinol，2009,31,91.

作者简介：

赵云霞，女，邢台不孕不育专科医院（邢台生殖与遗传专科医院）生殖医学中心2科主任、优生医学科主任，毕业于河北医科大学，长期从事不孕不育及辅助生殖技术临床工作，多次赴北医三院，华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心等地进修学习。擅长领域：女性生殖内分泌疾病如：PCOS、高泌乳素血症、异常子宫出血、盆腔子宫内膜异位症等诊治，熟练人工授精，试管婴儿等辅助生殖技术。对于临床常见染色体疾病，出生缺陷，复发性流产等有丰富经验。在国家核心期刊发表相关论文数篇。