瘢痕子宫再次妊娠


【专家简介】许雅娟，女，教授，主任医师，硕士生导师，郑州大学第三附属医院产科大主任。1985年毕业于郑州大学，毕业后一直从事妇产科临床、教学、科研工作至今。现任中华医学会河南分会妇产科学组委员、中华医学会河南分会围产医学学组常委兼秘书长；河南省妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会副主任委员；中华医学会河南分会医学遗传学学组委员；河南省妇幼保健协会第一届理事会理事；河南省预防医学妇幼保健专业委员会副主任委员；河南省预防医学会盆地功能障碍性疾病防治专业委员会第一届委员会常务委员；河南省康复医学会妇产科分会副主任委员；河南省医学会盆底重建学组委员；郑州市中医药学会妇产科专业副主任委员，郑州市医疗事故鉴定委员会委员。


全球的剖宫产率呈增加趋势， 美国40年来剖宫产率上升了6倍，瘢痕子宫试产由原来的28.3%下降到8.7%。2010年WHO报道我国为剖宫产率最高的国家之一，瘢痕子宫试产率小于10%。瘢痕可能造成子宫前壁薄弱，导致再次妊娠及分娩的风险增加。

 

近年来，在中华医学会妇产科学分会围产学组的带领下，国内首次剖宫产率有所降低，但总体来讲，剖宫产率还是很高。随着二胎政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠的患者越来越多。2010年美国妇产科医师协会（ACOG）提出，曾有子宫下段剖宫产史的大部分妇女可以尝试VBAC，对医师进行VBAC的风险与获益的教育以及优化产时管理的策略，可明显提高VBAC的成功率，同时也能使VBAC的相关并发症降到最低。

 

2010年美国国立卫生研究院（NIH）对VBAC及相关因素进行研究后提出，经阴道分娩对于大多数既往有过一次剖宫产史的患者是一个合理的选择。2007年英国皇家妇产科学院（RCOG）及2005年加拿大妇产科医师协会（SOGC）也提出了同样的建议。目前，大量的文献显示，VBAC的阴道分娩成功率为60-80%，机械引产（宫颈球囊）VBAC的成功率为54-69%。

 

VBAC指剖宫产术后经阴道分娩（ Vaginal Birth After Cesarean Section，VBAC），既往一次子宫下段剖宫产术的妇女再次妊娠选择阴道分娩，成功的VBAC包括自然分娩发动或人工引产后阴道分娩，不成功的VBAC是指试产过程中急诊改为剖宫产。相关定义还有剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC），择期重复剖宫产（elective re?peat cesarean delivery，ERCD）。

 

VBAC的远期益处：

 

1、输血的风险小于剖宫产；2、住院时间短；3、血栓性疾病发生率低；4、减少孕产妇多次剖宫产所造成的远期胎盘异常问题，如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥。

 

TOLAC的适合条件：

 

1、既往有一次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；2、临床显示母体骨盆横径足够大，胎儿头位，体重<4000g；3、能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员能可随时到场；4、在整个自然分娩期间，医师可随时进行监护和急诊剖宫产；5、其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史，无前次剖宫产指征，间隔≥18个月，b超子宫前壁下段肌层连续（36周）。


TOLAC病人的选择：

 

1、首诊采集病史：既往有一次子宫下段剖宫产史的孕妇，孕早期首次检查时详细询问既往剖宫产病史并记录在档，让孕妇建立并非“一次剖宫产，永远剖宫产”的概念。

2、再次妊娠间隔时间：剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，再次妊娠试产发生子宫破裂风险较低，所有指南均认为，较短的分娩间隔（ACOG<24个月，sogc<18-24个月，rcog<12-24个月）是子宫破裂的危险因素，也是导致vbac失败的重要原因之一。

3、前次剖宫产手术的相关信息：前次剖宫产为未足月，尤其是30周以前，因子宫下段形成不良，VBAC发生子宫破裂风险增加；子宫下段横切口子宫破裂率最低，而古典式剖宫产或者”T”型子宫切口，子宫破裂率显著增加，为4-9%。无法确定前次剖宫产子宫切口类型，除非临床高度怀疑为古典式剖宫产，可以进行VBAC，但是要增加试产过程中的监护，并向患者告之风险。

 

TOLAC禁忌症：

 

1、既往子宫破裂风险高的产妇，不建议试产；

2、已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩；

3、不具备外科医师、麻醉师足够数量工作人员和设施而不能实施急诊剖宫产；

4、一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时要考虑选择再次剖宫产而不是TOLAC；

5、不能行阴道试产的情况：前置胎盘、曾有子宫破裂史、妨碍阴道分娩的内科或产科并发症。

 

TOLAC的相对禁忌症：

 

1、前次剖宫产为妊娠中期剖宫产；

2、本次妊娠距前次剖宫产间隔<12个月；

3、子宫肌瘤剔除术，肌瘤直径>6cm，且穿透子宫内膜者应放宽剖宫产指征。

 

瘢痕子宫孕期保健要点：定期产检，严格控制体质量，及时发现并发症并给予正确处理。

瘢痕子宫产前宣教：孕妇及家属应该了解VBAC的利弊以及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。适宜的孕期营养及运动，降低巨大儿发生率。

 

计划性VBAC的风险主要有：

 

1、子宫破裂：TOLAC子宫破裂在所有孕周为325/10万， 在足月为778/10万， 计划性VBAC为22-74/万，进行择期剖宫产，没有子宫破裂风险。

2、输血风险和子宫内膜炎风险：计划性VBAC比择期剖宫产高1%；

3、围产儿死亡：计划性VBAC比择期剖宫产高2-3/1000；

4、妊娠并发症：择期重复剖宫产会增加未来妊娠严重并发症风险。

 

TOLAC增加风险的因素：孕周>40周，VBAC成功率可能会降低；子宫下段纵切口剖宫产史；多于1次的剖宫产，子宫破裂的风险会增加1.8%；前次子宫切口不明；双胎妊娠；只疑巨大儿不能除外进行TOLAC可能。子宫瘢痕因素；孕妇自身疾病，妊娠合并症和并发症有引产分娩禁忌不适宜TOLAC；前次剖宫产指征出现；部分社会因素也可能影响TOLAC的成功；子宫瘢痕破裂；再次妊娠间隔<18个月，子宫切口单层缝合。

 

对TOLAC有力的因素：最常见的是自然临产（妊娠<39周）；自然阴道分娩史（包括在剖宫产前或后的自然分娩史）；产妇BMI<30kg/m2；孕妇年龄<35岁；经管消失75-90%，宫口扩张，bishop评分高。

 

VBAC成功率高的因素：1、无重复剖宫产指征；2、既往阴道分娩史；3、VBAC成功史；4、母亲年龄<35岁；5、母亲体质量指数正常；6、白种人；7、孕周<40周；8、患者进行了充分的知情；9、分娩自然发动。

 

VBAC成功率下降的因素：1、诱导分娩；2、无阴道分娩史及试产史；3、母亲肥胖，BMI>30kg/m2；4、前次剖宫产指征为难产。同时存在这四种因素时，VBAC成功率仅为40%。5、高龄；6、分娩孕周>40周；7、大于胎龄儿。本次胎儿估重高于前次胎儿出生体质量的500g，也会降低VBAC成功率。

 

分娩方式的确定：

 

1、分娩方式咨询：1）一次子宫下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择；2）二次剖宫产以上孕妇，VBAC安全性尚无结果，有患者建议ERCS；3）自然临产最有助于VBAC的成功，临床上经常遇见引产问题。

 

2、分娩地点选择：1)选择在能及时进行剖宫产终止妊娠的医院，急诊剖宫产的准备时间<30分钟；2）患者和医生都应该明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。

 

3、分娩方式的商讨：1）分娩前（孕36周）孕妇及产科医生应达成分娩方式共识，不仅仅是B超查看子宫切口瘢痕的厚度，还包括肌层的连续性，同时应该准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划；2）与孕妇及家属讨论风险及获益后，提供TOLAC，签署知情同意书，孕妇及家属明确表示TOLAC的意愿，臀位并非绝对禁忌，可以行外倒转后TOLAC；3）TOLAC孕妇进行催产引产，子宫破裂的风险增高；4）瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩，目前临床上尚无规范测量瘢痕的统一标准，建议妊娠满36周超声评估子宫切口处肌层连续性，相关指南尚未赞同子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值；5）最好由同一名医师进行宫颈条件评估，不论是否进行引产，VBAC继续进行，ACOG指南阐述，引产比自然临产VBAC成功率低。

 

宫颈条件评估：孕晚期、自然临产、引产前单独或联合评价宫颈条件，如扩张、缩短和Bishop评分与VBAC成功率相联系，孕晚期出现孕管扩张可增加VBAC的成功率，引产前进行改良Bishop评分，6分以上使VBAC成功率增加。

 

产程的监测与管理：

 

1、自然临产：1）临产后患者应禁食，以125ml/l的速度输注平衡液，关注病人的生命体征和主诉。留置导尿，开通静脉通路及备血。开始宫缩后进行持续的胎心监护。注意必须有熟悉VBAC并发症的医务人员在场，严密观察胎儿心率分类及产程进程。2）产程进展缓慢者可使用小剂量宫缩素静滴。3）当产程停滞或抬头下降停滞时可适当放宽剖宫产指征。4）第二产程不宜过长，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。5）发现胎心异常，先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应急行剖宫产，并请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

 

2、引产和催产：1）缩宫素：所有指南均改为在分娩时使用水囊或缩宫素加强宫缩并非禁忌，需进行严密监测尤其是存在难产的可能时。使用宫缩素时宫缩频率不应超过10分钟4次，同时进行宫颈的动态评估。2）前列腺素制剂：所有的指南都认为使用前列腺素制剂增加子宫破裂的风险，前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产，可能对子宫瘢痕组织造成影响，消弱其强度，使其容易破裂。3）地诺前列酮：地诺前列酮引产会增加子宫破裂风险，除非在特殊情况下，否则不应该使用。

 

引产过程中密切注意产程进展、胎头下降情况，如引产≥8小时仍未临产者应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属沟通病情，必要时中转剖宫产。注意事项：引产过程中的其他注意事项与自然临产者并无明显区别。

 

3、子宫破裂：最早出现胎心的变化，出现变异减速和晚期减速；子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛，或者剧烈腹痛、产前产后阴道出血、血尿；胎先露位置升高；产妇出现心动过速、低血压、昏厥或休克，先前存在的有效宫缩突然停止，腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。产时一般的孕妇会出现以上两种症状，最多见的为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产术中或产后剖腹探查时做出。不同部位子宫破裂史者再次妊娠时的预后：1）破裂部位限于子宫下部，则自然分娩中下次子宫破裂或裂开的发生率为6%；2）瘢痕累积了子宫上部，则再次破裂的发生率为32%。有过子宫破裂史者，必须在发生自然分娩前再次行剖宫产。

 

4、硬膜外麻醉：麻醉镇痛分娩并非禁忌，可增加产妇阴道分娩的信心，以最小的剂量达到最佳的镇痛效果，以减轻分娩的疼痛和满足手术产的需要，有效的麻醉不应该掩盖子宫破裂的症状和体征，但可使第一产程延长和手术助产的风险增加。

 

5、不建议使用测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。

 

6、子宫大量出血和低血容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。

 

7、VBAC娩出胎儿分娩机制和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同，VBAC后进行宫腔探查，并对无症状子宫破裂修复预后无益处。

 

产后不建议常规指检探查宫腔，避免使裂开或即将裂开的瘢痕完全穿透。若怀疑子宫瘢痕裂开或破裂时，应首选超声检查。产程中持续中央电子胎心监护，若发生子宫破裂，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案，确保24小时产科医生、产房麻醉师、新生儿科医生在岗，产房即刻剖宫产手术间随时可用，以保证从子宫破裂到胎儿娩出时间为5-15分钟。

 

产后管理：产后管理是保证VBAC成功的重要环节。

 

1、生命体征：VBAC后应持续监测产妇的生命体征2小时，若发生产妇烦躁、心率加快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能。

 

2、子宫收缩及阴道流血情况：若出现子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道检查及盆腔超声检查；

 

3、血红蛋白及红细胞压积：产后检测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。

 

郑州大学第三附属医院从2013年开始实施VBAC，历程五年时间，TOLAC 673例，VBAC 577例，VBAC率为86%，子宫破裂4例，子宫破裂率0.69%。选择合适的适应症和禁忌症，做好产程中的管理，VBAC成功率就会明显增高。