陈敦金

【专家简介】陈敦金，教授，主任医师，博士生导师，享受国务院津贴专家。现任广州医科大学附属第三医院\广州妇产科研究所所长、广州重症孕产妇救治中心主任，广州医科大学妇产科系主任，产科国家临床重点专科建设项目带头人，广东省、广州市2011产科协同创新中心项目负责人，广州市“121人才梯队工程”后备人才，广州市高层次卫生人才。曾承担国家级课题6项，省级科研课题10项，获得科技成果8项，其中中华医学科技奖三等奖1项，广东省科学技术二等奖2项、三等奖2项，广州市科学技术奖二等奖3项。在国家级杂志发表论文200余篇、省级杂志100余篇，发表SCI论文62篇，参与撰写专著11部、主编4部，申请国家专利3项。

 

研究方向：重症孕产妇急救、重症管理及相关技术研发和推广。擅长产科急救、产前诊断与女性生殖道感染的诊断与治疗。


孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会、经济、文化、卫生状况、医疗保健水平、社会综合协调发展状况的重要标志,不仅反映了育龄妇女的生殖健康状况,而且是衡量产科工作极为重要、敏感、综合性的指标。自20世纪80年代以来,孕产妇死亡问题已得到国际社会普遍重视，我国政府也十分重视孕产妇安全问题,制订了一系列的方针、政策与法律法规。孕产妇的死亡率近几年已有所下降，但是分析死亡病例，仍有很多因素可以避免与改进，一方面是管理问题，另一方面及主要因素是医疗技术原因，如果产科医生及团队能对危急重症孕产妇进行系统、规范、果断地监测、预防、救治，将有效地降低孕产妇死亡率。本文中，陈敦金教授从十一个方面循序渐进地介绍了高危孕产妇预测、预防、救治的管理体系。



一、严重不良妊娠结局预测——可以从孕前、早孕开始

    导致孕产妇死亡的三大原因有：产后出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并内科疾病，在西方国家，还包括一些感染性疾病。近几年国内外学者除了致力于研究产时产后的积极处理措施外，集中于预测危急重症孕产妇及相关不良结局的孕前或早孕因素。通过预测严重妊娠合并症或并发症及其不良妊娠结局，做到积极预防和及时处理，从而有效的减少孕产妇的死亡率。2018年发表在Lancet上的纳入了29个国家的研究指出了预测严重不良妊娠结局的相关因素。

1. 产后出血的预测

产后出血指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml，是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml，难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。国内外文献报道产后出血的发病率为5%~10%，但临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，因此产后出血的实际发病率更高，另外需要注意的是时间问题，现有定义是24小时内，但是很多严重产后出血在最初2小时内，甚至15分钟内即有大量出血，两者的严重程度和预后不一，极大地考验了医师的反应能力与反应速度。

一般产后出血经过积极处理结局良好，但是严重产后出血因为其紧迫性和危重性常常预后不良，根据上表模型可以预测近60~80%的严重产后出血，仅1%不在该表中，通过将患者分为低、中、高危三组而采取相应的预防措施，可以有效的降低产后出血死亡率。

2. 子痫前期的预测

    妊娠高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率3%-10%。该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病死率升高的主要原因。子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，病情可呈持续性进展，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后。子痫是子痫前期-子痫最严重的阶段，子痫抽搐进展迅速，是造成母儿死亡的最主要原因，应积极处理。通过以下四个方面预测子痫前期的发生，对可能发生子痫或者不良妊娠结局甚至死亡的患者进行积极干预和处理，从而降低子痫前期-子痫不良预后的发生率。


二、预防——在发生之前可以做的

预测不是最终目的，预测之后的预防、处理乃至改善母儿的预后才是最终目的。很多疾病在发生不良妊娠结局之前，做好相应的预防就能有不一样的结果。

1. 静脉血栓性疾病的预防

这些年疾病谱发生了变化，静脉血栓性疾病的发生率增高，其病因见下表。不可否认妊娠与分娩是血栓发生的高危因素，但是国内医院大量的“制动”也促进了血栓的发生——流产、保胎、自然分娩、剖宫产、产后恢复的各种“躺着”，对于什么时候该活动、如何活动国内缺乏正确的认识。其实正确合理的产前及产后运动可以有效的减少各种妊娠相关并发症的发生，不仅仅是静脉血栓性疾病，还包括妊娠期糖尿病等。

2. 产后出血的预防

产后出血的原因主要是子宫收缩乏力（70~90%），其他还包括软产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）。产后出血的预防在国际上已有定论，英国在上世纪5、60年代由产后出血导致的死亡率接近于零，究其原因，一是胎儿娩出后立即使用缩宫素，这在国内指南中已有明确推荐；二是血液制品的应用，建立血库或利用最近的血源至关重要；三是对产科团队及医生的培训，至少掌握2~3种止血技术，将有效减少孕产妇死亡率。


三、加强管理——是可以降低的

从孕前、早孕、中孕、晚孕每个阶段对所有的孕产妇都进行管理，将有效的降低孕产妇死亡率。国家卫计委以及上海各大医院已经有了相对成熟的O2O管理模式——对患者进行分类、分级，进行相应的筛查、管理与处理，有效的降低了孕产妇的死亡率。上海2018年孕产妇死亡只有3例，虽然一方面由于上海地区医疗水平发达，但是成熟的管理系统与孕产妇死亡关系密切。针对每一个政府计划，探索并建立一个行之有效的管理模式非常重要。


四、产科——不同于其他学科

产科不同于其他学科，有些操作过程中不宜主动干预。尤其是单胎、头位、自然临产者，尽量减少干预措施，当然该干预的时候也应当机立断：①尽量采用非药物性镇痛：宣教、按摩、舒适体位等；②足月胎膜早破＋GBS阳性者使用抗生素；③一对一分娩；④胎心率监护间隔个体化；⑤不需要常规会阴侧切等。


五、麻醉科医生进产房——有用的

麻醉科医生在产科工作中有着非常重要的作用，不仅仅是分娩镇痛的开展和监测，还包括产房的多学科急诊，如羊水栓塞、急诊剖宫产等。现在开展无痛分娩的医院以妇幼保健院居多，综合性医院较少，国家卫计委也在计划出台相关的政策让麻醉医生进入产房，承担更多元的工作与责任，这将进一步推动产科产房的管理。


六、床边检测技术-简单、抢救实用

产科急救需要时间观念，在争分夺秒的抢救中，各项化验指标和生命体征的及时获得非常重要，这就要求简单实用的床边检测技术。造成产后出血或者重症孕产妇死亡的主要影响因素包括Ph、血糖、凝血功能、体温等，这些数据是最经常关注且最容易获得的数据，有些人说这些构成了孕产妇的死亡三角，如果能及时发现这个循环，并及时打破这个循环， 将有效减少孕产妇的死亡。


七、产科救治有套路的-救治过程程序化

    产科的救治过程是可以程序化的，发现产后出血，根据出血程度进行不同学科之间的合作，尤其是注重与麻醉科之间的合作，进行配血、建立通道、补液、监测生命体征、处理病因等。对于子宫收缩不良导致的产后出血，什么时候做血管栓塞，什么时候做子宫切除，其适应症和并发症，是每个医生应该思考的问题。


 

八、产科急救过程中忧虑与“根治性治疗”

令人震惊的是，2017年ACOG指南指出导致子痫患者及产后出血患者死亡的最大威胁来自产科医师。子痫患者该终止妊娠的时候不终止，产后出血该切除子宫的时候不切除，不能及时、正确地判断危急重症并做出相应的处理，导致了很多孕产妇的死亡。做好常见妊娠合并症及并发症的应急预案及流程，如高血压危象、子痫前期、产后出血等，能避免很多风险。但是不能忘记的是，子痫前期和产后出血的“根治手段”是终止妊娠和子宫切除。


九、关注高危妊娠死胎——降低可以避孕的死胎

当今母婴状况并不乐观，WHO 2015-2016年资料显示全球每年孕产妇死亡近3万，而新生儿死亡近270万，死胎近260万，我国每年孕产妇死亡4400人，每1000活婴中有9.2例死亡，去年柳叶刀报道中国死胎率是3%，在全球水平来说并不低。因此关注高危妊娠死胎，降低可以避免的死胎，在产科危急重症孕产妇管理中是不可缺少的一环。


十、模拟培训常态化

一是住院患者的管理，要建立快速反应团队，根据相应指标将患者分为红色和黄色，这个团队要包含发起者、反应人员、组织者和质控人员，尤其是包含ICU和麻醉科医生，只有多学科一起参与模拟培训，在关键抢救时才能发挥最大的效应。培训内容应包括指南、流程、设备、药物等，尤其是培训子宫切除的时机和适应症，而在切除子宫之前，仍然有流程可循。如果将流程和培训做好，将有效降低孕产妇死亡。


十一、救治过程中的伦理问题——做自己能做的，说出自己做不到的

医生不仅是交流家，也是预测家、安全员，尽管做到了预测、预防、流程、管理，有技术也有团队，但是有些时候孕产妇的死亡因素太多，死亡无法避免，这时候不管是同事还是自己，都不要过于指责，其实时时帮助，有时治愈，总是安慰，这才是我们的角色。对于早产、流产、出生缺陷等做到预测、预防、管理、救治的个体化，这是我们未来发展的方向。

 

综上所述，高危孕产妇的管理不仅仅是医生个人的口碑与技术，更是靠整个科室与团队的努力与管理，陈教授从预测、预防、多科协作、规范流程、模拟培训等多个方面介绍了高危孕产妇的管理体系，这对于产前、产时、产后危急重症孕产妇的识别与救治、降低高危孕产妇死亡率及不良妊娠结局发生率有着重要的意义。