○ 介绍


在体外受精(IVF)和胞浆内单精子注射(ICSI)中，植入仍然是一个限制性步骤。在IVF/ICSI周期中，许多操作都试图提高植入率。子宫内膜损伤是近年来流行的操作之一。


○定义


子宫内膜搔刮或损伤的定义：为提高辅助生殖技术(ART)妇女的子宫内膜容受性，有目的的损伤子宫内膜。它又称子宫内膜搔刮、子宫内膜操作、受控制的子宫内膜损伤、有目的的子宫内膜损伤、机械性的子宫内膜刺激。表明这种关联性的第一篇非随机论文发表于2003年。十多年后, 对于需要损伤到什么程度、损伤的数量(一次,两次或多次)、必须在月经周期的哪一天或阶段操作、子宫内膜损伤和胚胎移植周期间间隔的时间、甚至在未筛选的人群和/或以前失败史的人群中是否操作尚无统一的意见。


○ 干预的生物合理性


干预的生物合理性必须是任何新干预的“原动力”。在子宫内膜损伤介导子宫内膜容受性作用的未知机制中，提出了哪些潜在的假设? 


第一种理论认为该机制涉及子宫内膜蜕膜化，这可能会改善移植胚胎的植入。

第二种理论认为子宫内膜损伤后的愈合过程包括细胞因子、白细胞介素、生长因子、巨噬细胞和树突状细胞介导的炎症反应，有利于胚胎植入。

第三种理论认为前一个周期的子宫内膜损伤通过延缓子宫内膜的成熟，导致子宫内膜与移植胚胎之间具有更好的同步性。


○ 怎样进行操作?


经过书面知情同意后，患者进行常规盆腔检查。手术前不使用止痛剂。插入Sims窥器，用鼠齿钳钳夹宫颈前唇。经宫颈管将导管轻轻插入宫腔，缓慢推进至感到有阻力为止。沿宫腔四壁缓慢移动子宫内膜吸引管(endocell)。在手术后10分钟内，要求患者在视觉模拟量表(VAS)的帮助下量化手术过程中的疼痛程度。手术后患者不使用抗生素。


○使用什么器械?


Pipelle导管

子宫内膜吸引管

子宫内膜刮勺

宫内节育器(IUCD)

插入管

婴儿喂食管

Tao刷


○需要损害到何种程度?


搔刮宫底、后壁三次

使用子宫内膜吸引管沿宫腔四壁温和轻柔活动

使用pipelle导管轻微损伤局部子宫后壁

使用Tao刷旋转4-5次，收集整个子宫内膜的组织

前后壁少量活检


○ 何时进行操作?


子宫内膜损伤在前一个周期的黄体期和同一个周期的卵泡期进行，均改善了妊娠结局。中等质量的证据表明子宫内膜损伤在前一个周期的第7天到胚胎移植(ET)周期的第7天之间进行，这与两次以上胚胎移植的妇女活产率和临床妊娠率的改善有关。在COS/IUI病例中，于相同周期的卵泡期，而不是前一个周期的黄体期进行子宫内膜搔刮有两个优点。经阴道超声后在同一周期的卵泡期内进行搔刮更方便，避免了IUI前一周期再就诊，理论上，近期的炎症反应和细胞因子在同一周期的释放有利于更好的植入。该方法在卵泡后期(D6-7)比早期更有效。


○ 子宫内膜损伤需要几次?


关于子宫内膜损伤的最佳次数目前尚无共识。在一些研究中，子宫内膜损伤仅进行一次。在其他研究中，子宫内膜损伤进行两次。


○ 宫腔镜的作用


有趣的是，在一些研究中宫腔镜作为另一种“损伤”子宫内膜的方法被包括在内，尽管在队列数据库中，它没有被包括在搔刮的定义中。宫腔镜并不是用来搔刮子宫内膜的一种干预手段，而是用来治疗影响胚胎植入的子宫内膜病变。因此，子宫内膜“损伤”患者的任何结果必须与宫腔镜治疗的首要目标有关，而不是与干预导致的任何继发性搔刮有关。宫腔镜的其他好处除了可能的“损伤”效应之外，还包括纠正无症状IVF患者在月经周期之前未被怀疑的子宫畸形，据报道可高达12%-50%。为了更容易胚胎移植和更方便的胚胎放置，可同时评估患者的宫颈状况。因此，为了分析搔刮效果，基于宫腔镜的研究不应与基于子宫内膜活检的研究相结合。


○ 有人从子宫内膜搔刮中特别受益吗?


【IVF /ICSI】

 

队列(2015)上有14个临床试验(2128名女性)，评估了子宫内膜损伤对ART结局的影响。其中13项试验研究了胚胎移植前月经周期的子宫内膜损伤。一项试验研究了子宫内膜损伤发生在取卵的当天，也就是胚胎移植进入子宫的前几天。纳入的研究表明子宫内膜损伤作为ART的一部分，在卵巢刺激开始前一个月的某个时候进行，可以提高妇女活产和临床妊娠的机会。中等质量的证据表明，如果26%的女性在没有子宫内膜损伤的情况下获得了活产，那么在这种干预下，28%到48%的女性将获得活产。与此相反，子宫内膜损伤在取卵的当天进行可以降低妊娠的机会。


如果子宫内膜搔刮影响这一成功率，那么通过减少IVF/ICSI周期的数量来实现妊娠将大大节约成本。这将会增加单胚胎移植的操作，从而对与多胎妊娠相关的风险和成本产生巨大影响。


【复发性种植失败(RIF)】


在体外受精卵巢刺激前的子宫内膜机械损伤(活检/搔刮或宫腔镜)已被提议用于改善不明原因复发性着床失败(RIF)妇女的植入。纳入卵巢刺激周期前子宫内膜活检/搔刮或宫腔镜的所有对照研究，并以临床妊娠率作为主要结局指标，对子宫内膜损伤的疗效与接受IVF的无干预妇女进行比较的研究进行了系统回顾和荟萃分析。纳入2062名参与者的7项对照研究(4项随机和3项非随机)结果表明在卵巢刺激前的周期中，局部子宫内膜损伤导致临床妊娠的可能性比不干预高70%。所采用的方法无统计学差异，但活检/搔刮与宫腔镜相比，临床妊娠率高两倍 (RR 2.32, 95% CI 1.72-3.13)。证据强烈支持在卵巢刺激的前一个周期中诱导局部子宫内膜损伤以改善不明原因RIF妇女的妊娠结局。在冷冻ET周期的女性中没有发现任何影响。


【COS+IUI周期】


Cochrane(2015)综述得出结论：子宫内膜损伤是否会提高IUI或试图通过性交妊娠妇女妊娠和活产/持续妊娠的可能性尚不确定。然而，一些小型研究表明子宫内膜搔刮是一种经济、有效、简便、易行的技术，它可能会提高以往COS失败周期的临床妊娠率。实现改善和显著的结果需要更大的样本量并进行更多的试验。


○ 副作用


我们仍不确定子宫内膜损伤对流产、多次妊娠或阴道出血等不良事件的影响。然而，子宫内膜损伤过程确实会引起一些疼痛，尽管这个过程短暂。一项前瞻性研究包括361名参与者，22名患者拒绝参与这项研究。3名患者在治疗过程中经历了严重的疼痛，因此停止了子宫内膜搔刮，被排除在干预组之外。除此3名患者外，无其他患者报告在手术过程中有中度或重度疼痛。手术后没有患者报告感染或大出血。在手术后的几天里，除了少量的阴道出血外，不干扰月经周期。

 

在上述所有研究中，子宫内膜搔刮后干预组和对照组在排卵日当天进行了胚胎移植的结果相似。


○ 结论


子宫内膜损伤是一种简单、低成本的手术，可在门诊进行。本研究共发表300多篇相关文献，但在同一年发表的3篇荟萃分析中，仅分析了4篇质量较差的RCTs。有趣的是，他们都得出结论，在开始IVF前搔刮子宫内膜可以提高胚胎植入的机会和IVF成功率，这种简单的干预是基于良好的随机试验。目前的证据虽然显示子宫内膜损伤的一些好处，但我们需要设计良好的试验的证据，前三个月避免子宫的操作，在对照组不引起子宫内膜损伤，对有无复发植入失败(RIF)女性和活产的报告结果进行分层。它对反复出现COS失败周期的女性或试图IUI和OI妊娠的夫妇的益处尚不清楚。如果子宫内膜损伤在这种情况下改善了生殖结局，它可能成为一些夫妇在考虑接受IVF之前提供的一种低成本治疗选择。研究表明，反复COS失败的妇女在卵泡晚期进行子宫内膜搔刮后妊娠结局略有增加，但结果没有统计学意义。需要大量且更有力的研究来阐明子宫内膜搔刮对反复COS周期失败的结果的影响。在真正可靠的数据证明这种干预确实有效并证明其生物学合理性之前，不能将这种干预宣传为提高植入效果的确定的方法。

-完-