编者按：在第四届中国胎儿医学大会上，中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组对中国首部《双胎妊娠指南（草稿）》进行了激烈的讨论和交流，并拟定了初步内容，该指南预计今年年底发布。会中北京大学第三医院产科赵扬玉教授和上海市第一妇婴保健院胎儿医学中心孙路明教授对指南（草稿）的前两部分进行了详细解读。指南相关精彩内容呈现给大家，供学习和讨论。

   本指南由中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组共同讨论，上海市第一妇婴保健院和北京大学第三医院负责主笔。

　　双胎妊娠指南编写背景

　　双胎妊娠的发生率逐年上升，是导致出生缺陷及围产儿不良结局增加的重要原因；国内缺乏基于我国循证医学的诊治指南。

　　结合我国妇幼保健工作和临床实践现状；参考CRT研究及相关文献；参考2000年版加拿大妇产科协会（SOGC）、2008年英国皇家妇产科协会（RCOG）和2006年香港妇产科学院指南（HKCOG）；本指南将对目前学术界已公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐强度条款，根据循证医学的强度分为4级。

　　本指南分为三个部分：第一部分，双胎妊娠孕期监护及处理；第二部分，双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分，针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。

北京大学第三医院产科赵扬玉教授在第四届中国胎儿医学大会上解读《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分

                           

　　《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分：孕期监护及处理

　　一、双胎绒毛膜性的诊断

问题1： 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？

　　推荐　　早中孕期（6-14周）超声发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像（B）

　　推荐　　如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心（√）

　　二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断

问题2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体及结构筛查？

　　推荐　　有条件的医疗机构于孕11-13W+6通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合征的风险（B）

　　推荐　　不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查（√）

　　推荐　　建议在18-24周进行超声结构筛查（C）

问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？

　　推荐　　对于有指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询（√）

　　推荐　　有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产前诊断中心（B）

　　推荐　　双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对两个胎儿分别进行取样（B）

　　三、双胎妊娠孕期监护

问题4： 如何进行双绒毛膜双胎的孕期监护？

　　推荐　　双绒毛膜性双胎妊娠应按高危妊娠进行孕期管理，必要时需多次的产前检查和超声监测（B）

　　●建议在中孕期每月至少进行一次产前检查（Ⅱb）

　　●晚孕期适当增加产前检查的次数（Ⅱb）

　　●至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况（Ⅱb）

问题5： 如何进行单绒毛膜双胎的孕期监护？

　　推荐　　单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕期监护需产科及有经验的超声科医生密切合作，发现异常建议及早转诊至区域性产前诊断中心（B）

　　四、双胎妊娠早产预测和治疗

问题6： 宫颈长度测量能否预测早产？

　　推荐　　经阴道宫颈长度测量对早产的预测有价值，但目前证据不足，需进一步研究（B）

　　18-24周时经阴道测量宫颈长度小于25 mm 是预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）

问题7： 卧床休息可以减少早产发生吗？

　　推荐　　没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局（A）

　　●荟萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危因素的孕妇早产率以及新生儿NICU入院率并无降低（Ⅰa/Ⅱa）

　　 ●Dyson等对2422名早产风险的孕妇进行研究，显示每日或每周护士看护，增加医生检查次数和早产药物的使用率，但其早产率无差异。（Ⅰa/Ⅱa）

（Reichmann JP. Homeuterine activity monitoring: an evidence review of its utility in multiplegestations. J Reprod Med. 2009 Sep;54(9):559-62.

Colton T, Kayne HL, Zhang Y, Ametaanalysis of home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol. 1995Nov;173(5):1499-505.

Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA,Monitoring women at risk for preterm labor. N Engl J Med. 1998 Jan1;338(1):15-9.）

问题8： 宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产的发生？

　　推荐 无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生（B）

　　 ● 176例双胎，其中76例宫颈环扎手术，结果显示宫颈环扎手术与分娩孕周并无明显相关关系。而既往早产史孕妇可以进行选择性宫颈环扎手术会改善妊娠结局。（Miller, E.S, P.V Rajan and w.A.Grobman, Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twingestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5）

问题9： 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗？

　　推荐　　孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局（B）

　　●24-31周宫颈长度＜25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差异。(Senat MV, Porcher R, Winer N, etal. Prevention of preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate inasymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized controlledtrial. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):194.e1-8.)（Ⅱa/Ⅲ）

　　●671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。(Lim AC, Schuit E, Papatsonis D,etal. Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twinpregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Oct;40(4):426-30.) （Ⅱa/Ⅲ）

问题10： 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？

　　推荐　　对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C）

　　●对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ）

　　●目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ）

　　●2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药(Bibbo C1, Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescuecorticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes. BJOG.2013 Jan;120(1):58-63. )（Ⅳ/Ⅲ）

　问题11： 宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？

　　推荐　　与单胎妊娠类似，双胎妊娠宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机（B）

　　五、双胎妊娠分娩孕周及方式

问题12： 如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时间？

　　推荐　　对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议38周终止妊娠。如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产（B）

　　推荐　　对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密检测下至妊娠37周分娩（B）

　　推荐　　单绒单羊膜囊双胎分娩孕周32-34周（C）

　　推荐　　复杂性双胎需制定个体化分娩孕周（C）

　　问题13： 双胎妊娠如何选择分娩方式？

　　推荐　　双胎妊娠分娩方式应根据绒毛膜性、两胎儿胎方位、估计胎儿体重、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定个体化的指导方案，目前没有足够的证据支持剖宫产优于阴道分娩（C）

　　●双胎分娩中，约20%发生第二胎胎位变化，需要好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。

　　●第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。

　　●第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据。

　　●第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。

　　●单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。

问题14： 双胎妊娠促宫颈成熟及引产问题？

　　双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点滴引产不是禁忌，但尚缺乏足够循证医学证据。

　　●25913例引产孕妇，其中双胎妊娠191（0.73%），宫颈裂伤、产道裂伤、子宫破裂、子宫切除、产后出血及胎盘残留风险两组无差异。但双胎引产增加剖宫产率（31.2% VS 17.1%，P＜0.001）。结论：双胎妊娠引产不增加母体并发症，但增加双胎产程中的剖宫产率。（Okby R, Shoham-Vardi I, Ruslan S,Sheiner E. Is induction of labor risky for twins compare to singletonpregnancies? J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Dec;26(18):1804-6.）

　　●430孕妇，其中双胎40例，按照ACOG米索及催产素引产指南，双胎妊娠有较高的阴道分娩率（85.0% vs 80.0%，P=0.62）。结论：单胎妊娠引产指南可用于双胎妊娠引产。（Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE,et al. Is the protocol for induction of labor in singletons applicable to twingestations? J Reprod Med. 2013 Mar-Apr;58(3-4):137-42.）

问题14： 双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题？

　　●应由有经验的医生及助产士共同观察产程；

　　●专人对产程进行全程监护；

　　●应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪；

　　●应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露；

　　●需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力；

　　●分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。

（Vogel JP1, Holloway E, Cuesta C, etal. Outcomes of non-vertex second twins, following vertex vaginal delivery offirst twin: a secondary analysis of the WHO Global Survey on maternal andperinatal health. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 31;14:55.）

问题15： 双胎延迟分娩处理原则？

　　推荐　　延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险，需向患者及其家属详细告知风险利弊，慎重决定（C）

　　指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后，将第二胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，以提高尚未娩出的第二胎儿的生存机会。

　　问题16： 实施延迟分娩风险及需要符合的条件？

　　实施延迟分娩时需要确认符合以下条件：一胎儿分娩孕周在18-28周；双绒毛膜双胎妊娠；保留胎儿胎膜完整；无胎儿宫内窘迫，胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素。

上海市第一妇婴保健院胎儿医学中心孙路明教授在第四届中国胎儿医学大会上解读《双胎妊娠指南（草稿）》第二部分

　　双胎妊娠指南（草稿）第二部分：特殊并发症的诊断和处理

　　第二部分目录

　　一、双绒毛膜性双胎：

　　双胎生长不一致

　　——胎儿结构异常

　 ——胎儿胎死宫内

　　二、单绒毛膜性双胎特殊并发症：

　　双胎输血综合征

　　选择性双胎生长不一致

　　双胎反向动脉灌注序列

　　双胎贫血-多血质序列

　　第二部分指南说明：

　　●整体发病率较低，缺少大样本量的随机对照研究；

　　●很多相关的临床研究的结论来源于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大的争议；

　　●本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。

　　一、双绒毛膜性双胎孕期

　　问题1：如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？

　　●目前尚无能被广发接受的正常双胎估测体重的生长曲线；

　　●英国皇家妇产科医师协会（RCOG）对双胎生长不一致的界定范围是两胎儿估测体重相差大于25%。

问题2：双绒毛双胎生长不一致的原因有哪些？

问题3：双绒毛膜双胎生长不一致在早孕期能预测吗？

　　●双绒毛膜双胎早孕期△CRL≥10%是围产儿死亡的高危因素。

　　●双绒毛膜双胎早孕期头臀长的不一致可预测双胎生长不一致的风险（RR 2.24，P＜0.001）

　问题4：中晚孕期如何管理双绒毛膜双胎生长不一致？

　　推荐　　建议对双胎儿生长不一致的孕妇需转运至有经验的产前诊断或胎儿医学中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询决定是否需要胎儿遗传学检查（B）

问题5：双绒毛膜双胎一胎胎死宫内对于母胎的影响以及临床处理？

　　●双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。

　　●最主要的风险为早产。

　　●如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待妊娠，结局良好。

问题6：如何处理双绒毛膜双胎之一胎儿异常？

　　●需综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎的手术风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个性化的治疗方案。

　　●常用的减胎技术是经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。

　　二、单绒毛膜性双胎特殊并发症处理

　问题7：如何诊断双胎输血综合征？

　　推荐　对于单绒毛膜性双胎孕妇，如出现短期内腹围明显增加或腹胀明显应警惕双胎输血综合征的发生。如超声发现羊水量的异常，建议转诊至区域性的胎儿医学中心以明确诊断。

　　●单绒毛膜性双胎

　　●一胎儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度大于8 cm，孕20周后羊水最大深度大于10 cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度小于2 cm）（Senat MV1, Deprest J, Boulvain M,et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severetwin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):136-44.）

问题8：如何评价双胎输血综合征分期体系的价值？

　　Quintero分期的局限性：主要的依据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显的相关性，而且TTTS的进展可以呈跳跃式发展。

问题9：如何治疗双胎输血综合征？

　　推荐　　对于孕16-26周，Ⅱ期及以上的双胎输血综合征，应首选胎儿镜激光治疗。双胎输血综合征的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行（A）

　　●Senat等对142例TTTS患者的随机对照研究发现，胎儿镜治疗后的一胎儿存活率在76%左右，明显高于羊水减量术，神经系统后遗症的发病率也有所降低。（Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgeryversus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. NEngl J Med. 2004 Jul 8;351(2):136-44.）

　　●国内已有多个中心开展胎儿镜激光手术治疗，结果提示接受激光手术的TTTS病例术后至少一胎存活率为60-87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕33-34周。（孙路明，邹刚，杨颖俊等，选择性胎儿镜激光凝固术治疗双胎输血综合征的临床效果和围产儿结局[J].中华妇产科杂志. 2014,49:1-5 ; 原鹏波，赵扬玉，熊光武等，71例双胎输血综合征的妊娠结局[J].中华围产医学杂志， 2014,17:82-85）

　问题10：什么是选择性胎儿生长受限？

　　推荐　　单绒毛膜性双胎，如出现两胎儿的体重差异，应怀疑选择性生长受限，由于选择性生长受限的转归呈多样性，建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。

问题11：怎样诊断选择性胎儿生长受限？

　　单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。

问题12：如何对SIUGR进行分期及预后咨询？

　　预后主要与分型有关，需制订个性化的咨询方案

　问题13：如何对选择性胎儿生长受限进行相应的临床处理？

　　推荐　　选择性生长受限的临床转归和处理较复杂，尽可能在有经验的产前诊断中心接受详细的评估，制定诊疗方案（B）

问题14：单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内的病因？

问题15：单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内后，如何咨询存活胎儿的预后？

　　推荐　　发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估（B）

　　推荐　　由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询（A）

　问题16：如何进行单绒毛膜性双胎一胎死亡后妊娠管理？

　　推荐　　建议胎儿医学中心对于单绒毛膜性双胎一胎死亡患者制定个体化的诊疗方案（B）

　　发现单绒毛膜性双胎之一胎死宫内后，是否需要立即分娩另一存活胎儿目前尚存在争议，目前依据的是各中心的经验，尚没有证据力较强的指导性结论。

问题17：单绒毛膜双胎合并一胎儿畸形如何诊断、咨询及处理？

　　推荐　　单绒毛膜双胎妊娠胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2-3倍，需要加强孕期监测

　　推荐　　单绒毛膜双胎妊娠一胎儿异常患者应得到个体化咨询并给予相应的监测和手术治疗（B）

　　问题18：什么是双胎反向动脉灌注序列？

　　双胎反向动脉灌注序列（TRAPS），又称无心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是单卵双胎的独特并发症。TRAPS在单卵双胎妊娠中发病率为1/100。（Wong AE, Sepulveda W. Acardiacanomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn.2005 Sep;25(9):796-806.）

问题19：如何处理双胎动脉反向关注综合征？

　　推荐　　应将双胎反向灌注序列患者及时转诊到有干预能力的产前诊断中心，给予相应的咨询和提供合理的治疗方案（C）

问题20：如何诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊双胎？

　　推荐　　单绒毛膜单羊膜囊双胎因为脐带缠绕风险较高，孕期需要加强监测。双胎分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以32周-34周为宜。

　　●MCMA双胎妊娠的最佳诊断时机未妊娠11-14周。一旦诊断为MCMA双胎，应严密加强监护，但对于采用何种手段监测及监测频率目前并没有统一的共识。

　　●建议32-34周剖宫产终止妊娠。即便如此，仍有12%的围产儿死亡不可避免。

　　（邵长香，孙路明，邹刚等，单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠17例临床分析[J].中华围产医学杂志， 2014,17:293-297

Hack KE, Derks JB, Schaap AH, Perinataloutcome of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt1):353-60.）

问题21：如何诊断及治疗贫血多血质序列？

　　TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在羊水过多过少序列（twinoligopolydramnios sequence, TOPS）。

　　排除TTTS后，受血胎儿的MCA PSV小于1.0 MoM，供血胎儿的MCA PSV大于1.5 MoM。

　　关于TAPS的预后目前文献报道较少。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光治疗。目前尚无证据支持何种方法更有效。（Slaghekke F1, Kist WJ, Oepkes D,Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification,perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther. 2010;27(4):181-90.）

问题23：联体双胎妊娠的诊断和临床处理？

　　推荐　　早孕期超声监测对于联体双胎的诊断具有重要意义。