八、药物治疗
（一）治疗的目的

抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。


（二）选择原则

1. 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。
2. 尚无标准化方案。
3. 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。


（三）可供选择的药物
主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。


（四）常用的药物治疗方案、作用机制及副作用
1. NSAID：

用法：根据需要应用，间隔不少于6 h。
作用机制：

（1）抑制前列腺素的合成；

（2）抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；

（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。
副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。


2. 口服避孕药：

用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。
作用机制：抑制排卵。
副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。


3. 高效孕激素：

用法：连用6个月。
作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。
副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。


4. 孕三烯酮：

用法：2.5 mg，2～3 次/周，共6 个月。
作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。
副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。


5. GnRH-a：

用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长时间。
作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。
副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。


6. GnRH-a+反向添加方案：

理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在146～183 pmol/L（即40～50 pg/ml）之间]，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。
反向添加（add-back）方案：

（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5～1.5 mg/d，或结合雌激素0.3～0.45 mg/d，或每日释放25~50 μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。
（2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5 mg。
（3）连续应用替勃龙，推荐1.25～2.5 mg/d。
反向添加的注意事项：

（1）何时开始反向添加尚无定论。

（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。


7. 联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2 次，每次1片。


（五）有前景的药物
包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR 调节剂（selective progesteronereceptor modulator，SPRM）都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。


九、痛经的治疗
1. 治疗原则：

（1）合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；

（2）未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗；

（3）药物治疗无效可考虑手术治疗。内异症相关疼痛的诊治流程见图1。

 

2. 经验性药物治疗：对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗。一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗。

所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。


3. 手术治疗：

指征：

（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm；

（2）合并不孕；

（3）痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。应有仔细的术前评估和准备，良好的手术设备，合理的手术方式，熟练的手术技术，以及合适的术后处理方案。手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解症状。手术后症状复发率较高，年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管理。

术前药物治疗：不建议。但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a 3个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上减少手术难度，提高手术的安全性。

对卵巢子宫内膜异位囊肿者，应首选囊肿剔除术。目前的循证医学证据显示，与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较，囊肿剔除术术后复发率更低，妊娠率更高。

对于DIE，病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE手术方式包括病灶削切术（shaving）、碟形切除（disc excision）及肠段切除加吻合术。


4. 术后药物治疗：可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。值得注意的是，药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状会很快再出现。


十、不孕的治疗
1. 治疗原则：

（1）对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素。

（2）单纯药物治疗对自然妊娠无效。

（3）腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期及EFI评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据EFI评分给予患者生育指导。

（4）年轻、轻中度内异症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6 个月，并给予生育指导；EFI评分低、有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3 年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRH-a预处理，通常应用3～6 个月。

（5）复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。内异症合并不孕的诊治流程见图2。

 

2. 治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素：

（1）目前的研究显示，对于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期，手术能增加术后妊娠率；尚无循证医学证据表明，手术对Ⅲ～Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。
（2）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可避免地造成卵巢组织的丢失，内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反应等，都会造成术后卵巢储备功能的降低。故不孕患者腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿，不建议反复手术；研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的1/2，故建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或者辅助生殖技术治疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善术后妊娠率。
（3）DIE手术对妊娠率无明显影响，故对疼痛症状不明显的DIE 合并不孕患者，首选体外受精-胚胎移植（IVF-ET），手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。
（4）术中可同时进行输卵管通液术，了解输卵管的通畅情况；也可同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。
（5）子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病，应首选药物治疗，以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗；药物治疗无效者，可行子宫楔形切除术。对局限性的子宫腺肌瘤，可行手术切除。子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术，不能完全切净病灶，术后复发率高，手术后妊娠有子宫破裂的风险。


3. 辅助生殖技术治疗：包括超促排卵（COH）-宫腔内人工授精（IUI）、IVF-ET，根据患者的具体情况选择。
（1）COH-IUI：指征：轻度或中度内异症；轻度的男性因素不孕（轻度少弱精症等）；子宫颈因素及原因不明不孕，输卵管通畅。单周期妊娠率约为15%；3～4个周期不成功，应调整辅助生殖技术治疗方式。
（2）IVF-ET：重度内异症、高龄不孕患者及输卵管不通者，首选IVF-ET。其他方法失败者（包括自然妊娠、诱导排卵、人工授精、手术治疗后）应考虑IVF-ET。IVF-ET前应使用GnRH-a预处理3～6个月，有助于提高妊娠成功率（妊娠率可提高4倍）。用药时间长短依据患者内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。


十一、DIE的治疗
1. 主要特点：

（1）典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和CPP；侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等，引起胃肠道及泌尿系统相关症状。

（2）体征：阴道后穹隆或子宫后方触痛结节；

（3）病灶分布：大部分DIE病灶位于后盆腔，累及宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。


2. 诊断：根据DIE的临床症状和体征可以作出初步诊断，组织病理学结果是确诊的依据。MRI检查对DIE的诊断价值较高，经直肠超声检查诊断直肠DIE具有较高的敏感性和特异性。


3. 治疗：

DIE手术指征：

（1）疼痛症状，药物治疗无效；

（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）不孕；

（3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除术为主，保留子宫和双侧附件。对年龄大、无生育要求，或者病情重特别是复发的患者，可以采取子宫切除或子宫及双侧附件切除术。


4. DIE手术要点：

（1）对可疑肠道DIE，术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是排除肠道肿瘤的可能。对提示盆腔粘连的患者，应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影（IVP）。
（2）充分暴露手术视野。如有盆腔粘连和卵巢囊肿，应首先分离盆腔粘连，剔除囊肿，以恢复解剖。
（3）手术应尽量切净病灶。肠道DIE目前的手术主要有肠壁病灶削切术、碟形切除及肠段切除加吻合术。无肠狭窄，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁完整性和功能。肠道DIE最佳的手术方案目前仍有争议。手术决策时，要权衡手术安全性与手术效果。


5. 特殊类型的DIE：

（1）输尿管DIE：较为少见，指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。临床特点：①发病隐匿，临床表现不特异；②症状与病变程度不平行，早期诊断很困难。

诊断：①诊断根据内异症病史及影像学检查，并除外其他原因造成的输尿管梗阻。②影像学检查主要用于评价输尿管肾盂积水程度和狭窄部位。泌尿系统超声检查是影像学诊断的首选工具。IVP、CT、泌尿系统CT重建（CTU）、MRI、泌尿系统MRI造影（MRU）等，可以提供更加清晰的影像学图像，梗阻部位更加明确。③术前肾血流图可以分别评价两侧肾功能。

治疗：①输尿管内异症的治疗以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗。②手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的，尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。③保守性手术后药物治疗可以有效减少复发。
（2）膀胱DIE：指异位内膜累及膀胱逼尿肌，较少见。多位于膀胱后壁和顶部。①典型的临床症状为膀胱刺激症状，血尿罕见，可合并不同程度的疼痛症状。②诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查。术前膀胱镜检查主要是除外膀胱肿瘤，以及确定病灶与输尿管开口的关系。③治疗以手术切除为主。病灶切除术是目前膀胱DIE 的首选治疗方法。手术关键是尽量切净病灶，手术难易程度与病灶的大小、部位，特别是与输尿管开口的关系密切相关。术中需特别注意病灶与输尿管开口的关系。④术后尿管通畅是保证膀胱创口愈合的关键。主张用较粗的尿管，保持持续开放，术后留置10～14 d。如果合并其他盆腔内异症，术后建议药物治疗。