新生儿窒息诊断的专家共识

　　新生儿窒息（asphyxia）是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一，正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段[1]。2004年7月由我国卫生和计划生育委员会、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科学组与美国儿科学会、强生儿科研究院共同建立了中国新生儿复苏项目，并成立复苏专家委员会，结合国际新生儿复苏指南先后3次制定及修改中国新生儿复苏指南[2]，促进了新生儿复苏技术的规范化培训和推广，提高了我国新生儿复苏技术水平，降低了新生儿窒息的发生率和死亡率。目前，国内新生儿窒息诊断大多仍单独使用Apgar评分，与发达国家的诊断状况相差较大。近年来，国内已有学者提出重新认识新生儿窒息的诊断问题[3]及应正确认识Apgar评分对新生儿窒息诊断的价值[4]。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组在第二次工作会议上提出，2015年要组织产、儿科专家就新生儿窒息的诊断进行讨论，制订专家共识，以指导今后的工作[5]。

一、关于新生儿窒息诊断的变迁
（一）Apgar评分的应用
　　Apgar评分是由Dr.Virginia Apgar在1953年提出来的用于快速评估新生儿生后一般状况的方法。Apgar评分由5项体征组成，5项体征中的每一项授予分值0、1或2，然后将5项分值相加，即为Apgar评分的分值。Apgar评分作为评估新生儿出生时生命状况和复苏效果是一种简捷实用的初筛指标[1]。

　　但是，近20余年人们对Apgar评分的诊断价值不断提出质疑：（1）Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制，但不能区别抑制的病因；（2）低Apgar评分并不等同于窒息，低评分的原因可能不是宫内缺氧；（3）早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差，其Apgar评分可低于正常；（4）没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分；（5）1 min Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性，5 mim低评分与预后相关性更强；（6）主要不足之处在于敏感度高而特异度低，常导致窒息诊断扩大化。而且，国内部分医疗单位及个人不能正确执行评分，个体主观影响较大，降低了评分的可靠性。

　　Apgar评分低的原因可能不一定是宫内缺氧，5 min Apgar评分0~3分的新生儿中仅38%、5 min 4~6分者仅8%存在胎心监护异常，单用Apgar评分诊断窒息显然是不妥的[6]。此外，美国新生儿复苏指南指出，Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果，但不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。评分是生后1 min完成的，但窒息新生儿不能等1 min后再进行复苏[1,7]。

（二）关于脐动脉血气
　　近10年来，有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局，能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性[8-9]。新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒[10-11]。发生严重酸中毒和窒息且pH＜7的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低，甚至不能测出，致冠状动脉血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，但经合适心肺复苏及使用肾上腺素，主动脉舒张压（正常为20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）上升，从而使冠状动脉血流灌注增加[8]。加强心肺复苏应该将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注作为重点[11]。近年来国内外均提出，Apgar评分对诊断新生儿窒息的敏感度高，特异度较低，而脐动脉血气（pH和碱剩余）指标特异度高，敏感度较低，两者结合可增加其准确性。

（三）国内外对新生儿窒息诊断标准的探讨
　　1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准[12]，即必须同时具备以下4条：（1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血pH＜7；（2）Apgar评分0~3分持续＞5 min；（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等；（4）有多器官损害。并明确指出：低Apgar评分并不等同于窒息，如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准，则是对Apgar评分的误解和滥用。2004年经典儿科学专著Nelson Textbook of Pediatrics（17版）也将脐动脉血气纳入新生儿窒息的诊断标准[13]。

　　但也有研究认为该诊断标准[13]太苛刻。该研究纳入292例缺氧缺血性脑病患儿，其中47例符合上述标准，但符合全部4条标准的只有10 例（21%），诊断缺氧缺血性脑病的漏诊率竟高达79%[14]。结合我国国情考虑，以上诊断标准太过严格，不适合我国推广。

　　2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议[15]：（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；（2）1或5 min Apgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）脐动脉血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar评分的病因。以上（2）~（4）为必要条件，（1）为参考指标。

二、关于我国新生儿窒息诊断的几点专家共识
（一）关于Apgar评分的应用
　　Apgar评分在国际上已用了半个世纪，目前我国也还在应用，尽管有不少问题和缺陷，但仍不失为新生儿出生时最简捷实用的初筛评估方法，但是要注意如下问题。

　　1.由于Apgar评分的缺陷，单纯用Apgar评分诊断新生儿窒息，有一定局限性，不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准。

　　2. Apgar评分可作为评价窒息严重程度和复苏效果的部分手段，但不能完全指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。复苏程序要按照新生儿复苏指南流程图的要求进行。因为复苏措施是改变Apgar评分的要素，因此在评分时应用的复苏措施也应同时记录。建议在产房内复苏后填写Apgar评分的辅助表格（表1）[7]。

（二）关于脐动脉血气分析
　　如上所述，Apgar评分敏感度较高而特异度较低，脐动脉血气（pH和碱剩余）特异度较高而敏感度较低，两者结合可增加准确性。因此建议，在二级及以上或有条件的医院，对出生后怀疑有窒息的新生儿，应常规做脐动脉血pH检查，Apgar评分要结合脐动脉血pH的结果作出窒息的诊断。单纯Apgar评分低但pH正常，不诊断新生儿窒息，可诊断“低Apgar评分”。在无条件做脐动脉血气分析的医院，仅Apgar评分异常，也可称之为“低Apgar评分”。但考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”，目前仍可列入新生儿窒息的诊断。

　　关于脐动脉血气诊断窒息的标准值，国内外都做了不少研究，国外将脐动脉血pH＜7.0作为新生儿窒息不良预后最高危因素[16-17]。窒息缺氧新生儿需心肺复苏者若脐血pH＜7.0，83.3%预后不良；若脐血pH＞7，10.8%预后不良，诊断新生儿窒息的敏感度为86%，特异性度92%，阳性预测值为89%[17]。经典儿科学专著Nelson Textbook of Pediatrics（2011年，19版）已将新生儿窒息最高危因素改为pH＜6.7，碱剩余＞－25 mmol/L[18]。2008年3月至 2009年9月，我国新生儿脐动脉血气指标研究协作组组织5省6家医院进行脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究，结论认为：新生儿窒息的脐动脉血pH临床校正值分布范围为7.00~7.20，碱剩余分布范围为－10~－18 mmol/L，诊断新生儿窒息的血气指标可在上述范围内灵活掌握；pH＜7.15诊断新生儿窒息的敏感度、特异度分别为96.1%及69.9%，而pH＜7.0为49.1%及99.9%。碱剩余＜－12 mmol/L诊断的敏感度、特异度分别为91.4%及74.8%，而碱剩余＜－16 mmol/L分别为54.0%及89.6%，显然pH＜7.0及碱剩余＜－16 mmol/L的特异度为好[19]。2012年12月至2015年全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究纳入111例具有生后脐动脉血pH及碱剩余值的新生儿，结果显示：1 min Apgar评分4~7分诊断新生儿窒息的敏感度、特异度及阳性预测值分别为100%、0%及42.6%，评分0~3分为52.2%、87.1%及75.0%；生后脐动脉血pH≤7.15分别为66.0%、56.3%及52.5%；而pH≤7.00则为42.6%、87.6%及71.4%；碱剩余≤－14 mmol/L分别为48.9%、85.9%及71.9%；而碱剩余≤－16 mmol/L则为38.3%、92.2%及78.3%[20]。显然pH＜7及碱剩余＜－16 mmol/L特异度及阳性预测值更高。参照以上研究，建议pH＜7及碱剩余＜－14~－16 mmol/L可作为诊断新生儿窒息的标准。

（三）关于国际新生儿窒息的诊断标准
　　关于国际上用的必须同时具备4条的诊断标准[12]，对于目前我国情况来说太苛刻，全部符合此4条标准者，实际已是缺氧缺血性脑病（应属于严重窒息）。如严格按此4条诊断，会造成部分漏诊，故结合目前国情在我国尚不能推广。但是如果此4条皆具备，可肯定为重度窒息。
中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组组织相关专家讨论，提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气pH诊断新生儿窒息的具体方案如下：
　　1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。（1）轻度窒息：Apgar评分1 min≤7分，或5 min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0。

　　2.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息（severe， ICD-9 code 768.5/ICD10 code21.0）；Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息（mild or moderate，ICD-9 code 768.6/ICD10 code21.1）的诊断。

　　需要说明的是，本共识推荐的新生儿窒息诊断方案为双轨制，“低Apgar评分”并未取得相关的国内外编码。因此建议在具体实行过程中，具体病例的诊断包括病历封面仍应该采用轻或中度窒息、重度窒息，以避免病例诊断和统计的困难。“低Apgar评分”在做临床流行病学和比较研究时可以应用，以方便国际交流和科研论文发表。

　　3.应重视围产期缺氧病史，尤其强调胎儿窘迫及胎心率异常，在有条件的医院常规定时做胎心监护，呈现不同程度胎心减慢、可变减速、晚期减速、胎心变异消失等，可作为新生儿窒息的辅助诊断标准，尤其是对于没有条件做脐动脉血气的单位，可作为诊断的辅助条件。

参与本共识撰写的专家：虞人杰（清华大学第一附属医院），叶鸿瑁（北京大学第三医院），朱建幸（上海交通大学附属新华医院）、朱小瑜（南方医科大学附属深圳妇幼保健院）

参与本共识讨论的专家：曹玉莲（山西省妇幼保健院），樊尚荣（北京大学深圳医院），范玲（首都医科大学附属北京妇产医院），贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院），姜梅（首都医科大学附属北京妇产医院），李明珠（新疆维吾尔自治区人民医院），刘兴会（四川大学华西第二医院），母得志（四川大学华西第二医院），朴梅花（北京大学第三医院），邱银萍（宁夏医科大学附属医院），王丹华（北京协和医院），夏世文（湖北省妇幼保健院），杨传忠（南方医科大学附属深圳妇幼保健院），阴怀清（山西医科大学第一医院），张雪峰（解放军第三○二医院），郑军（天津市中心妇产科医院），岳少杰（中南大学湘雅医院）