妇科恶性肿瘤淋巴结切除的适应证与争议


对于实体瘤来讲，淋巴结切除是手术的一个重要组成部分，因为淋巴结转移是多种肿瘤的主要转移途径。在上个世纪甚至是更早之前，有国外学者提出，可通过淋巴的切除来阻断对肿瘤的转移。对于妇科恶性肿瘤淋巴结切除来说，淋巴结切除始于19世纪的宫颈癌手术，至今宫颈癌手术仍以广泛性子宫切除+淋巴结切除作为标准术式。但由于近年来对淋巴结解剖、功能认识的不断加深，意识到并不是所有的妇科恶性肿瘤都需要淋巴结切除。


是否需要行淋巴结切除主要取决于以下4个方面：1.肿瘤转移方式，即该肿瘤的转移方式是否以淋巴结为主；2.淋巴结转移率，转移高者需要淋巴结切除，反之无需切除；3.淋巴结转移对预后的影响，对预后有影响者需要淋巴结切除，反之则无需切除；4.淋巴结切除对预后的影响，患者生存获益需要切除，反之则无需切除。


近期，在宫颈癌、内膜癌、卵巢癌的治疗方面都有一些新的研究进展，每一个恶性肿瘤都有自己固有的生物学行为，并不是所有的适应证都需要进行淋巴结切除，临床中应该有一个适合各种瘤种的、合适的淋巴结切除术。


免疫、分子遗传学在妇科恶性肿瘤诊治研究中的应用与发展


1）免疫学

近年来，免疫治疗在肿瘤中的应用如火如荼。肿瘤免疫治疗虽有很长的一段历史，但一直未列入主流治疗中，其原因主要在于许多肿瘤至今还未找到非常有效的治疗方法，无论是细胞免疫治疗还是体液免疫治疗。去年的医学与生理学诺贝尔奖颁给了免疫检查点的两位发现者，该检查点的发现对于医学界来说是一个巨大的成就。免疫检查点在人体免疫反应过程发挥重要作用，当人体在遭遇外来抗原时，会发生免疫反应，但人体可通过免疫检查点，启动免疫细胞的程序性细胞死亡从而使得免疫反应终止，但若免疫反应一直持续不终止，对人体则会产生很大的影响。


在肿瘤免疫反应中还有一个非常重要的特点，即当肿瘤免疫反应还未开始时，肿瘤细胞便可激活免疫细胞的免疫检查点，使免疫细胞进入程序性细胞死亡使得抗肿瘤免疫不可发生。基于此原理，专家们发明了一种药物——免疫检查点抑制剂，目前临床使用最多的是PD-1、PD-L1抑制剂，通过阻断免疫检查点不让肿瘤细胞过早激活免疫细胞发生死亡，使得抗肿瘤免疫有效进行。在大量的实体瘤中发现，PD-1、PD-L1治疗肿瘤效果显著，但在妇科肿瘤中的应用，尤其是卵巢癌的治疗，其治疗效果不尽人意，因此在卵巢癌治疗中如何发现更多抗肿瘤免疫治疗还需要更多的研究与探索。与此同时，如何把PD-1、PD-L1抑制剂与其他的药物联合应用，如抗血管生成药、其他靶向药物，从目前报道的临床治疗效果来看，还是给患者们带了一定的希望。


2）分子遗传学

肿瘤的遗传也是目前比较热门的一个话题，很多肿瘤与遗传有一定的相关性，如卵巢癌。据统计，大约有15%的卵巢癌患者，与遗传有关，其中包括乳腺癌卵巢癌综合征与Lynch综合征，前者主要是BRCA基因的突变，而后者与子宫内膜癌、卵巢癌有一定的关系。


目前建议对已确诊的卵巢癌患者，先进行遗传咨询并做BRCA基因检测，若BRCA基因突变，可在完成化疗后推荐PARP抑制剂维持治疗；若患者BRCA基因突变，也建议患者女性亲属也进行基因检测，如果结果也显示基因突变，则建议突变携带者在40岁-45岁前施行降风险输卵管卵巢切除术。通过该手术可消除80%以上的卵巢癌发生，更重要的是在切除卵巢后，对乳腺癌的预防作用可达到50% 。因此，BRCA基因与卵巢癌关系的发现，不仅让卵巢癌的诊治模式发生了变化，同时还为预防部分卵巢癌的发生提供了一个切实、可行的路径。


谢幸

【专家简介】谢幸，教授，主任医师，博士生导师。从事妇产科临床、教学及科研工作三十余年，以妇科肿瘤为主要研究方向。主持或参加国家、省部级科研项目数50余项；曾获国家科技进步奖二等奖2项，中华医学奖一等奖和教育部科学技术奖一等奖、二等奖各1项。发表学术论著300余篇，其中SCI源期刊论文100余篇。担任中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员、人民卫生出版社国家规划教材《妇产科学》5年制教材（第八、九版）主编等。

声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，未经授权禁止转载。