张师前

【专家简介】张师前，博士，教授，山东大学齐鲁医院妇产科主任医师，博士研究生导师，全国优秀科技工作者，山东省人民政府妇女儿童智库专家、山东省优秀科技工作者，国家卫计委∙医学参考报妇产科频道执行主编，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会侯任主任委员，中国医师协会微无创妇科肿瘤专业委员会主任委员，中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员，中国医药教育协会妇科专业委员会常委暨宫颈病变分会副主任委员，中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会常务委员，中国老年医学会妇科分会常务委员，山东省疼痛医学会副会长、妇产科专业委员会主任委员，山东省妇科肿瘤康复分会主任委员，山东省老年医学会妇科专业委员会主任委员，山东中西医结合学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，山东省抗癌协会理事、妇科肿瘤分会副主任委员，山东省医师协会《医师论坛∙当代妇产科》副总编，《妇产与遗传》常务编委、《Obstet Gynecol》中文版、《中国实用妇科与产科杂志》等编委。参与国家自然基金2项，主持山东省自然科学基金等省部级科研课题4项，近5年发表学术论文60余篇。主编国家“十.五”“十一.五”“十二.五” 中华医学会规划视听教材11部，参编专业著作9部。获省部级、厅局级技进步奖15项。参与制定国家妇产科领域的专家共识或指南11项。运营专业微信服务号：张师前。


一、一期中低危子宫内膜癌的治疗方法


张师前教授：目前引入国内的相关指南指出，小于2cm,位于浅肌层，呈中高分化的低危子宫内膜癌患者可不进行淋巴结切除，但实际情况是部分患者有较低淋巴结转移的概率。子宫内膜癌治疗指南的制定均来源于RCT的依据，不同指南的文献依据基本一致，但不同社团对文献的理解不同，因而对于中高危患者手术后处理方案也有所不同。如：FIGO2018年指出，对中高危患者的后续治疗，如果判定为一期中高危的患者，建议做观察或阴道后装放疗或盆腔外照射疗，不采用化疗；NCCN2019指南则去除了肿瘤大小2cm这一高危因素，不将大于2cm作为高位因素之一，现高危因素只有深度大于1/2、分化程度差、血管脉管间隙阳性三种，后续治疗是观察或阴道后装放疗加（或）盆腔外照射疗；ESMO和ESGO内容相对更详细严谨，包含了年龄、肿瘤大小、血管脉管间隙、浸润深度等高危因素，提出采用阴道后装放疗和盆腔外照射疗。以上指南均没有提出一期中高危的患者需要化疗，但临床中有部分医生在手术后放疗过渡期会采取化疗，其治疗依据是 JSGO（日本妇科肿瘤学会）的三个RCT 实验结果，其推荐使用铂类和阿霉素或铂类联合紫杉醇进行治疗，JSGO对中危组患者推荐化疗，低危组也是不推荐。


对于不同的学术组织，一期中高危子宫内膜癌的治疗指南几乎是一致的，但是否采用化疗分歧虽然不大，但具体到临床工作，则需要考虑肿瘤是全身性疾病的问题，有研究对部分一期子宫内膜癌患者做外周ctDNA时发现循环中有癌细胞的存在，所以对于一期中高危患者是否采用化疗还需要进一步的临床实验。就目前形势来说，主流指南推荐不化疗，但仍有个别组织推荐，这体现了医学的不确定性。我认为在有指南的前提下，我们既要依靠指南、依赖指南，也要灵活运用指南。


二、化疗用药选择


张师前教授：日本指南推荐使用铂类联合阿霉素、铂类联合紫杉醇，甚至联合阿霉素或环磷酰胺等化疗药物。这些方案孰优孰劣目前仍不清楚，所以如果要选择化疗，仍要按照传统的方案，以铂类联合阿霉素治疗为主，但要强调的是必须建立严格的界定。对于一期中高危的患者，特别是低分化的患者，化疗有理论学的基础，但临床中的应用结果如何尚待观察。此外，传统的子宫内膜癌的组织学二分类法，随着对分子生物学的认识，或可被分子分型所取代，精确的分子分型的意义在于，基因组信息可以为疾病筛查以及早期监测提供关键信息；全面了解子宫内膜癌：将基因组学与临床病理特点结合，在发病机制方面深入理解子宫内膜癌；指导靶向治疗；有助于鉴别诊断：如高级别子宫内膜癌与浆液性癌的鉴别；完善子宫内膜癌的预后信息；为术后辅助放化疗的实施提供参考信息。为此，子宫内膜癌的临床研究任重道远，需进行多中心的观察、临床研究，可能会给化疗带来机会，也可能会使部分患者通过化疗受益。


三、化疗并发症的影响


张师前教授：化疗是一把双刃剑，在治疗的同时也会带来不良反应，影响病人的生活质量，特别是骨髓抑制、胃肠道的反应、脱发等。在临床中患者家属往往只关注患者切身体验，不重视化疗的远期贡献，但医生更关注化疗对人体疾病的总体影响。如果子宫内膜癌患者具有化疗的指征，医生应将副作用控制到最低，同时，规范的、足量的、足周期的应用化疗，作为子宫内膜癌补充治疗的重要手段。


化疗的副作用是可逆的、暂时的。临床中多见的副作用可通过药物、康复治疗等方法解决。因此，化疗的副作用不是临床医生关注的第一要素，重要的是化疗带来的长久获益，但还需重视持续时间长的并发症，如：手足综合征（HFS）、外周神经末梢病变等症状，均可能给患者带来长久的影响，所以说化疗要规范、足量，但不能滥用。


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