卵巢肿瘤


一、妊娠合并卵巢包块症状与分类


妊娠合并卵巢包块最常见，有良、恶及交界性之分。多无症状，常在常规产检中意外发现，多发生在早孕期，随孕周增加，发生率下降。绝大多数为生理性或良性囊肿，65%~80%的无症状卵巢包块会自然消退，持续存在的卵巢包块中有3.6%~6.8%为恶性，统计中大部分为低度恶性（交界性的）上皮性肿瘤或生殖细胞肿瘤，而它们通常预后良好。


妊娠合并卵巢包块最常见症状为疼痛，发生率14%~69%，少数患者因囊肿扭转破裂发生急腹症，表现疼痛、恶心、发热等。囊肿扭转的相关因素有：（1）囊肿大小：直径6-8cm或更小发生率高；（2）孕周：多发生于10-17周，少数发生在20周后；（3）卵巢过度刺激：与辅助生殖相关。


妊娠合并卵巢包块分类：

（1）功能性囊肿（约占33%）：滤泡囊肿、黄体囊肿和黄素化囊肿。最常见的是妊娠相关的黄体囊肿，占妊娠合并卵巢包块的13%~17%，多数在孕16周消失。

（2）其他肿瘤发生率依次为：良性畸胎瘤（36%）、浆液性囊腺瘤（17%）、副卵巢囊肿、粘液性囊腺瘤（8%）、子宫内膜异位囊肿、恶性肿瘤（4%）。

（3）恶性肿瘤发生率1/32000~1/15000次妊娠，其中大约50%为上皮性肿瘤，30%为生殖细胞肿瘤。


二、妊娠合并卵巢包块的临床诊断


要重点判断恶性风险、包块持续存在的可能性及出现并发症风险。


（一）超声检查

查体和双合诊孕期受限，超声为首选。非孕期恶性肿瘤的特点同样适用：

（1）实性成分、多房、>6cm伴囊壁厚

（2）分隔厚度>2-3mm，内生乳头或结节

（3）血流阻力降低、腹腔游离液体等

超声孕期局限性为：20周后血流增加，妊娠血流改变使良恶性鉴别不准确。


（二）MRI

是孕期卵巢包块更好的诊断方式，尤其是包块大、超声显示困难时：

（1）卵巢包块性质；

（2）与周围组织的关系及来源；

（3）怀疑恶性，可评价腹膜、盆腔及淋巴结情况；

（4）没有对母婴有不良反应的报道；

（5）但增强MRI造影剂含钆，为C类药物，在早孕有致畸的可能。


（三）肿瘤标记物

孕期检查意义受限，因为某些肿瘤标记物中存在胎儿抗原。如AFP、hCG、CA125，涉及胎儿的发育、分化、器官成熟功能，会出现生理性增高并随孕周波动。当存在胎盘或胎儿异常，如子痫前期、唐氏综合征、开放性神经管缺陷时，这些肿瘤标记物也会升高。


CA125：在早孕和产后不久会升高。孕15周至分娩前不会显著升高，所以仍可作为卵巢上皮性癌的标志物。当>1000-10000U/L时，可能提示恶性肿瘤；75-150U/L时，可能是CA125表达不高的卵巢癌，也可能是妊娠引起。


AFP：升高见于胎儿异常或生殖细胞肿瘤，胎儿神经管缺陷AFP常<500μg>1000μg/L，内胚窦瘤可>10000μg/L。


CA199和CEA：不受妊娠影响。


HE-4：妊娠期较健康非孕期明显下降，且早中晚孕期差异无统计学意义，提示HE-4在孕期可能是卵巢癌的可靠指标，可作为卵巢肿瘤的评估。


LDH：正常妊娠不会升高，卵巢无性细胞瘤会升高。


三、妊娠合并卵巢包块的治疗策略


（一）腹腔镜手术

因腹腔镜手术具有腹部伤口小、手术时间短、出血少、术后恢复快、患者依从性好等优势，而且据报道与开腹手术相比，腹腔镜手术在胎儿妊娠结局上并没有差别。所以越来越多的医生选择腹腔镜完成孕期妇科肿瘤手术。


适应症：（1）高度怀疑恶性；（2）肿瘤直径>8cm；（3）出现急腹症，扭转、破裂；（4）严重并发症，如肾积水；（5）估计肿瘤会引起产道梗阻等。


手术时机选择：

早孕手术增加流产风险，孕23周后手术不良妊娠结局的风险增加，手术应最好在中孕期，原因是:

（1）药物引起的致畸风险降到最低；（2）早孕期已完成对胚胎异常的自然选择；（3）黄体的功能已被胎盘取代，手术切除卵巢不会造成妊娠丢失；（4）几乎各种生理性囊肿此时都已消失；（5）仍可以有足够的手术空间。如高度怀疑恶性，如肿瘤直径≥10cm，生长速度快，应积极手术探查。若患者及家属强烈要求保留胎儿，应严密观察至孕中期手术。


手术穿刺部位的选择

（1）第一穿刺孔可选择开放式穿刺或在超声引导下进行；

（2）多数学者认为第一切口多选择宫底上6cm,或左上腹锁骨中线与肋缘下2~3cm处；

（3）第一切口选择宫底上方2~3横指处。

其余切口根据子宫大小和肿瘤位置灵活选择。


手术范围

（1）妊娠合并良性卵巢肿瘤：手术剥除。要谨慎操作，避免排除时破裂。尤其腹腔镜要装袋完整移除肿瘤，避免扩散。仔细检查对侧，外观正常，不常规活检。剖宫产意外发现卵巢包块，尽管多数是良性，尤其当>5cm,术中应剔除，以免漏诊肿瘤。

（2）妊娠合并卵巢交界性肿瘤：一般预后良好，绝大部分可仅行手术无需化疗，并可继续妊娠。一般可进行保留生育功能的手术。特殊类型也要进行分期手术。

（3）高度怀疑卵巢恶性肿瘤：当怀疑卵巢恶性肿瘤时，应考虑分期手术，避免囊肿破裂，建议切除附件而不是囊肿剥除。

（4）交界性肿瘤：行保留生育功能的手术。

（5）早期上皮性癌：根据患者及家属意愿，可行保留生育功能手术。未完成完整分期手术，可在妊娠期进行化疗，在产后再完成分期手术。

（6）晚期卵巢癌：预后差，终止妊娠是较好的选择。如患者强烈要求生育，应>24周，行NACT治疗（新辅助化疗）待胎儿足月分娩后及时行肿瘤细胞减灭术。

（7）卵巢非上皮性恶性肿瘤：早期采用化疗，不切除淋巴。晚期尽可能做肿瘤细胞减灭术，保留生育功能，术后化疗。


注意事项

（1）手术体位：应采用仰卧位，并向左旋转15~30度，即可减轻对下腔静脉的压迫。常用的仰卧头低位不可取，因其在孕期会引起通气阻力增加，影响肺功能，同时腹压增高、下腔静脉压迫增加，会使静脉回流和心排量减少，影响胎盘灌注，导致胎儿缺氧。


（2）CO2气腹：气体CO2易溶于水，容易弥散、能经肺泡迅速清除，在保持有效通气的情况下其对母体的影响微乎其微。术中监测生命体征、PaCO2、SpO2、气道压，保证良好的通气，就可避免母体产生高碳酸血症和胎儿缺氧，建议维持气腹压在10mmHg。


（二）其他治疗方法


期待治疗：因多数妊娠期卵巢包块会自行消失，对早孕期包块评判其如非恶性、出现并发症风险不高，应鼓励期待治疗；对持续存在的包块，需再次评估恶性风险，如继续期待，产后要进行再次复查。


化疗：所有化疗药都是C类或D类，在妊娠使用中有发生不良事件的风险，所以用药时间非常重要。妊娠4周内（全或无）的影响；5~10周，器官分化时期，胎儿致畸风险大；中孕和晚孕期，胎儿畸形风险较低，有报道孕14周后用紫杉醇+卡铂的化疗是安全的；化疗方案参照非孕期，剂量不可随意增减。


四、孕期恶性肿瘤治疗对母儿的影响


目前尚无充分证据说明妊娠对恶性肿瘤产生副效应，有研究认为妊娠本身不会导致肿瘤预后的恶化。恶性肿瘤的治疗对妊娠有重要影响，如引起的生育功能丧失、妊娠丢失、胎儿结局的改变、分娩的困难、胎儿的远期预后等。


治疗原则是要把尽可能维护母体生命和健康放在首位。稳定的母体健康是胎儿良好结局的最佳保障，故孕期妇科恶性肿瘤的治疗要以非孕期治疗原则为基础，不能对治疗措施随意改变或增减治疗剂量。同时尽可能保护胎儿免受肿瘤治疗的影响，并保留母体的生理和生育功能，努力提高患者日后的生活质量。


五、总结


妊娠合并卵巢肿瘤治疗策略关乎母儿双方的健康，早孕期要认真判断，慎重处理；中孕期要掌握好手术指征，果断决策；晚孕期要更多考虑胎儿成熟及分娩对母儿的影响。当妊娠遭遇恶性肿瘤，要充分与患者及家属沟通，使其充分了解肿瘤的相关风险，个性化处理。应尽可能维护母体健康，尽可能保护胎儿免受肿瘤治疗的影响，在保证遵循治疗原则的基础上，尽可能保留患者的生理及生育功能，提高日后的生活质量。



【专家简介】

舒丽莎 河北北方学院附属第一医院，主任医师、二级教授、硕士研究生导师。主要从事妇科肿瘤的诊治及研究工作，有较丰富的临床经验，在当地享有较高的声誉，现任中国医师协会妇产科分会常委；世界华人妇产科医师协会常务委员；河北省医学会妇产科分会副主委；河北省医学会妇科肿瘤分会副主任委员；河北省妇产科分会腔镜学组副组长；河北省急救学会妇产科分会主任委员；北京医学会京津冀妇科内镜协同发展促进工作委员会副主任委员、河北省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员。张家口市老科协副会长；张家口市医学会副会长；张家口医学会妇产科分会主任委员；《医学与人文》杂志特邀编委，《河北医药》编委等职。