王晓黎教授：子宫内膜异位症手术技巧及术后管理

       1 生物学特性    

子宫内膜异位症是指子宫腔被覆黏膜到达子宫腔以外的地方，生长浸润并且反复出血、形成结节及包块引起各种临床症状，包括盆腔疼痛、不孕、盆腔结节及包块和其他一些特殊部位的症状等。

       2 诊断依据    

临床症状和体征（主要依据）；

影像学检查：B超、CT或MRI（辅助检查）；

腹腔镜检查、组织病理学（其中腹腔镜检查为内异症诊断的金标准）；

CA125（可见水平升高）；

膀胱镜、肠镜（用于特殊部位内异症的诊断）。

       3 手术分期    

Ⅰ期（微小病变）：1~5分

Ⅱ期（轻度）：6~15分

Ⅲ期（中度）：16~40分

Ⅳ期（重度）：>40分

此分期依据ASRM分期评分表制定，这种分期方式虽被普遍使用，但对妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测。

       4 常见类型    

4.1 卵巢型子宫内膜异位症

Ⅰ型卵巢型子宫内膜异位症：

囊肿直径<2cm，囊壁粘连，层次不清，不易剥离

Ⅱ型卵巢型子宫内膜异位症：

ⅡA 小的病灶合并生理性囊肿，易剥离

ⅡB 囊壁轻度浸润，轻易剥离

ⅡC 囊壁明显浸润&多房，体积较大，不易剥离

4.2 腹膜子宫内膜异位症

早期：红色病变；典型：棕色病变；陈旧：白色病变。

4.3 深部浸润子宫内膜异位症（浸润深度≥5mm内异症病变）

盆腔前部膀胱，少见；盆腔后部最多见，95%；侧盆壁输尿管1%。

4.4 其他部位子宫内膜异位症

与恶性肿瘤具有相同的临床生物学特性：转移、浸润、种植。

       5 治疗总则    

5.1 治疗目的

减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

5.2 基本考虑

年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿。

5.3 治疗方法

手术、药物、介入、中药、辅助治疗等。

       6 内异症的手术治疗    

手术是内异症的基本治疗方式，其中腹腔镜手术为首选治疗。手术治疗可根据患者年龄、生育要求、症状严重程度、患者意愿等做到个体化治疗。治疗目的为恢复解剖、切除病灶。

6.1 卵巢型内异症

卵巢型内异症形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”），新的临床病理分型根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为Ⅰ型卵巢型内异症和Ⅱ型卵巢型内异症。卵巢型内异症对药物反应差，且与卵巢癌关系密切，故首选腹腔镜手术治疗。

6.1.1 Ⅰ型卵巢型内异症

囊肿直径小于2cm，囊壁有粘连，层次不清，手术不易剥离。

手术治疗：钳取、激光、电凝等汽化烧灼、局部切除。

6.1.2 Ⅱ型卵巢型内异症

ⅡA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术容易剥离。

ⅡB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但于卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。

ⅡC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

6.1.3 手术特点-四部曲

首先分离盆腔粘连，以恢复解剖；吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净；完整剥除囊肿，切除囊肿破口周围纤维组织环及残存病灶；修复保护正常卵巢组织。

6.1.4 手术技巧

剥离囊肿时找清层次，保证完整剥除，不残留囊皮，减少卵巢组织的出血损伤；

多房性的卵巢巧克力囊肿在手术中应尽量剥干净，以防止遗漏，降低复发率；

多房性的卵巢巧克力囊肿，在剥离时应最大限度的保护卵巢正常组织；

对有生育要求的患者，要缝合修复卵巢，避免电凝。

6.2 腹膜型内异症

腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏以达到减灭目的。盆腔腹膜的各种内异症病灶，可分为3种类型：红色病变、蓝色病变和白色病变。若病灶较浅，可以行腹腔镜下切除，激光或超声刀烧灼，手术1年后，疼痛复发率为10%，期待治疗为89%；若没有包块和不孕的患者可先用药物治疗；合并不孕者则首选手术治疗。

6.3 深部浸润型内异症

深部浸润型内异症指病灶浸润深度≥5mm的内异症，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔等处。

6.3.1 手术特点

腹腔镜下深部子宫内膜异位症（DIE）手术更需要熟悉盆腔解剖结构、盆腔解剖间隙。间隙的概念是指——不同的器官，从胚胎发育起，逐渐靠近，但是不发生融合。特别是阴道直肠间隙的解剖，从两侧骶韧带内侧，首先解剖出直肠旁间隙。

• 充分暴露手术视野

• 手术应尽量切净病灶

未侵犯肠壁者，尽量切除病灶；

有肠壁浸润无狭窄，以病灶减灭为宜；

肠壁病灶大，酌情行肠壁切除+肠壁缝合、肠段切除+吻合。

• 根据病灶累及肠管的程度

<1/2切除病灶——肠管修补手术；

>1/2行部分肠切除、肠吻合手术。

6.3.2 输尿管DIE

输尿管DIE较为少见，发病隐匿，早期诊断困难，症状与病变程度不平行。其诊断根据内异症病史及影像学检查（首选超声）；治疗以恢复解剖、手术切除为主，应同时切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发，术前、术后可辅助药物治疗，尽量保留和改善肾功能为主要目的。

6.3.3 膀胱DIE

膀胱DIE较少见，多位于膀胱后壁和顶部，其典型症状为膀胱刺激症状，血尿罕见，可合并疼痛症状。其诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查，除外膀胱肿瘤，确定病灶与输尿管开口的关系。其治疗以手术切除为主，要注意病灶与输尿管开口的关系。此外，术后尿管通畅是关键，要使用较粗的尿管，持续开放，留置10~14天。

6.4 复杂的子宫腺肌症手术

6.4.1 手术特点

子宫腺肌症患者，常具有：骶韧带缩短、直肠窝消失、输尿管受“牵连”、周围致密粘连等特点，因此，要熟悉输尿管的解剖，掌握输尿管的游离技巧。复杂的内异症手术，由于其浸润、致密粘连，使得手术涉及的范围更广，手术区域更危险，且多在解剖异常的情况下进行。其手术虽然没有规律可循，但是可以遵循“三部曲”的手术步骤：恢复结构，进行解剖，切除病灶。

6.4.2 复杂内异灶手术原则

根治性切净病灶，紧贴病灶切除，甚至，为了避免脏器损伤，避免不必要的并发症，可以合理残留病灶在正常组织或器官上，不需要整块切除，要求必须要有恶性肿瘤手术基础。

6.4.3 预防——充分的术前准备

充分的术前准备、评估；

充分的理解、认识和知情同意手术的风险、手术损伤（泌尿系统、肠道损伤）；

充分的肠道准备；

充分的影像学检查，必要时肠镜、膀胱镜、CTU检查等；

必要时泌尿外科、普外科的协助；

围术期管理：GnRH-a等药物治疗。

7 术后管理

国外有文献报道称，子宫内膜异位症术后2年复发率约20%，5年复发率40-50%，4年内27%患者再次入院，50%再次手，27%经历至少3次手术。其复发的原因主要为：（1）病灶未尽（异位病灶），诱因复现；（2）在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“复燃”；（3）源头尚在（在位内膜），病因未除；（4）保守性治疗后的新生病灶。因而减少复发，重在初始治疗，尽可能减少和消除病灶；重视药物的持续巩固治疗。

2014年美国生殖医学学会（ASRM）《与子宫内膜异位症相关的慢性盆腔疼痛的治疗》临床共识中指出子宫内膜异位症是一种慢性病，需长期、甚至终生管理。因此确立长期管理、控制疼痛、减少复发、提高生育率的目标是十分必要的。在这样的目标下，药物治疗与促进生育成为子宫内膜异位症术后管理的重点工作。

7.1 药物治疗

治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减少粘连形成。

治疗原则：确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”  尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，副作用不同。

常用药物：NSAID、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物与GnRH-a。

7.1.1 口服避孕药

用法：连续或周期6个月及以上。

机制：抑制排卵。

副作用：较少，偶有消化道正在或肝功能异常；40岁以上或有高危因素，警惕血栓。

7.1.2 高效孕激素

用法：连用6个月。

机制：引起内膜脱膜样改变，导致内膜萎缩；负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。

副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、肝功能异常。

7.1.3 孕三烯酮

用法：2.5mg，2~3次/周，6个月。

机制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾体激素，减少ER、PR水平，降低雌激素、性激素结合球蛋白水平。

副作用：毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用，影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加。

7.1.4 GnRH-a

用法：ih or im，每28天1次，3~6个月或更长

机制：下调垂体功能，致暂时性药物去势及体内低雌激素状态；与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。

副作用：潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。

反向添加（add-back）方案：

雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药；

单用孕激素方案：醋酸炔诺酮 1.25~2.5mg/d；

连续应用替勃龙：1.25~2.5mg/d。

7.2 促进生育

年轻、轻中度内异症、EFI（生育指数）评分高者，术后可期待自然妊娠6个月，给予生育指导。

EFI（生育指数）评分低、有高危因素者（>35岁，不孕超过3年、重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底、输卵管阻塞者），积极行辅助生殖技术助孕，助孕前3-6个月，使用GnRH-a预处理。

8 子宫内膜异位症手术要点总结

• 重要解剖标志的辨认

• 盆腔解剖的恢复

• 病灶范围的判断

• 分部位切除病灶

• 彻底止血和防粘连

• 慢性病、长期治疗、终身管理

• 个体化治疗

• 术后药物治疗改善症状、减少复发作用明确

• 不孕患者应积极促进妊娠

综上所述，子宫内膜异位症是指子宫腔被覆黏膜到达子宫腔以外的地方，生长浸润并且反复出血、形成结节及包块引起各种临床症状。其诊断可依据临床症状和体征，影像学检查，腹腔镜检查（金标准），组织病理学，CA125水平升高及膀胱镜、肠镜等。其临床分期现普遍采用ASRM分期评分表，常见类型包括卵巢型子宫内膜异位症，腹膜子宫内膜异位症，深部浸润子宫内膜异位症和其他部位子宫内膜异位症。其治疗要以“减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发”为宗旨，综合考虑患者的年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围和意愿。其治疗方法包括手术、药物、介入、中药、辅助治疗等，其中手术是内异症的基本治疗方式，腹腔镜手术为首选治疗。其手术要求术前做好充分准备，做好与其他科室及患者的沟通工作，制定个体化治疗方案；术中做好解剖恢复与病灶切除，做到彻底止血和防粘连；术后做好长期管理工作，运用药物治疗改善症状、减少复发，运用辅助生殖技术促进患者妊娠。

【专家简介】王晓黎，妇产科主任医师，甘肃省妇幼保健院妇一科主任，国家级妇科内镜四级手术培训基地主任，中国妇幼保健协会微创专业委员会委员，中国妇幼保健协会妇儿健康临床标准与规范分会妇幼临床规范与指南专业学组常务委员，国家卫生计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员，甘肃省妇科内镜质控中心副主任，甘肃省医学会计划生育专业委员会主任委员，甘肃省医学会生殖医学专业委员会委员，甘肃省卫生厅中青年学术技术带头人，甘肃省卫生厅领军人才，甘肃省卫生厅创建新学科的第一负责人。