卵巢癌是全球第七大女性恶性肿瘤。在发达国家，卵巢癌发病率位居女性恶性肿瘤第五位。卵巢癌包括多种病理类型，其中以上皮性癌最为常见，约占恶性卵巢肿瘤总数的90%。在美国，上皮性卵巢癌的致死率位居妇科恶性肿瘤首位；在我国，来自2015年的统计数据，每年卵巢癌新发病例约为5.21万例，每年因宫颈癌死亡约2.25万例，在笔者科室收治的妇科恶性肿瘤病例中，卵巢癌患者数位居第3位，其中上皮性卵巢癌占61%。


以下截取文中主要内容与各位分享：


病因和病理


1.病因

与卵巢癌相关的流行病学危险因素包括高龄初产（年龄＞35岁）、不生育、使用激素治疗、盆腔炎性疾病，接受辅助生殖并使用促排卵则会增加发生交界性卵巢肿瘤的风险。相反，初产年龄＜25岁、使用口服避孕药、母乳喂养、早绝经则可降低卵巢癌的发生风险。值得注意的是，约5%～10%的卵巢癌（包括输卵管癌和腹膜癌）与遗传因素有关，目前较确定的危险因素包括三类：①BRCA1和（或）BRCA2基因突变（20%～50%与BRCA1突变相关、20%与BRCA2突变相关）。携带上述基因先天突变的患者发生卵巢癌的风险显著增加，这些患者多较年轻，中位年龄为40～50岁。②错配修复基因遗传性突变。携带突变基因的患者发生Ⅱ型Lynch综合征（出现结肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌）的风险显著增加，出现卵巢癌时则以子宫内膜样腺癌和透明细胞癌最为常见。③ARID1基因遗传性突变。这些患者出现卵巢癌时，以透明细胞癌和子宫内膜样腺癌最为常见。与卵巢癌相关的环境因素目前尚不确定。


2.病理学

按照WHO分类标准，卵巢肿瘤的组织学类型可分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质瘤、脂质细胞瘤、性腺母细胞瘤、非卵巢特异性软组织肿瘤（肉瘤、淋巴瘤等）、未分化肿瘤、转移性肿瘤和瘤样病变。


WHO将上皮性卵巢肿瘤（包括输卵管癌和腹膜癌）分为浆液性、黏液性、子宫内膜癌样、透明细胞、Brenner瘤、未分化（该类肿瘤分化极差，无法归类于其他类别）、混合型（至少包括上述5种肿瘤类型中的2种，报告时需要明确其类型）、腹膜癌（卵巢和输卵管并非原发部位，仅属于间接受累）。明确肿瘤组织学类型后还需对肿瘤分化程度进行分级（该分级方式不适用于非上皮性肿瘤），分为：Gx（无法分级）、G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化）。


《FIGO 2018妇癌报告》将上皮性卵巢癌主要分为5种类型。这5种类型包括了98%的上皮性卵巢癌。按照发病率高低，依次为：高级别浆液性癌＞70%；子宫内膜样癌10%；透明细胞癌10%；黏液性癌3%～4%；低级别浆液性癌<5%。


临床表现


1.症状

早期卵巢癌常无症状，多数患者常因体检时发现盆腔包块或自己触及肿物而就诊。提示可能存在卵巢癌的症状包括腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难、容易出现饱胀感、尿频、尿急、月经紊乱，如果这些症状出现时间超过每月12天，则更需警惕卵巢癌。

卵巢癌患者的症状以及其轻重程度与肿瘤大小、位置、侵犯周围器官的程度、肿瘤组织学类型以及有无并发症有关。如果为功能性肿瘤，则会产生相应雌激素或雄激素过多症状。晚期患者则会出现消瘦、严重贫血等恶病质表现。

2.体征

肿物较大时，腹部体检可触及下腹部包块，若大网膜受累，则可在上腹部触及实性饼状肿物。晚期患者存在锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、腋窝淋巴结肿大，如果存在大量腹水则会出现移动性浊音和液波震颤，三合诊时可在子宫直肠窝触及质硬结节。盆腔包块多为实性或囊实性，可呈分叶状，表面凹凸不平，不活动。


诊断


由于卵巢位于盆腔，位置较深，而且缺乏有效的早期筛查手段，早期诊断困难，约70%的卵巢癌患者确诊时已是疾病晚期。临床上出现胃肠道症状，检查发现盆腔包块，肿瘤标志物升高，影像学检查囊内有乳头等情况要高度怀疑卵巢癌。确诊最终需要通过手术标本获得组织学证据确诊，如怀疑晚期病例，无法手术的患者，可以用细针穿刺或者腹水细胞学检查或组织学证据确诊。


复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的治疗


一、复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗总原则

1.详细了解患者既往的所有毒性资料、剂量、化疗方案和剂量调整资料。

2.必须告知患者以下内容：①可获得的临床试验，包括各种治疗方法的风险和益处，这些与患者先前接受的化疗方案数目有关。②告知患者的自身一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。

3.推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子检测。验证试验须使用最近的肿瘤组织，在CLIA批准的设施中进行。至少包括：BRCA1/2，同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复。

4.如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。

5.如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医师进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。

6.医师需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能异常的患者可使用哪些药物）。

7.医师必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。

8.医师需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医师进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。


二、卵巢癌初治结束后病变持续、复发的处理

上皮性卵巢癌初治后复发的分类和处理原则：

(1) 铂敏感性复发：铂敏感性复发指初治停止化疗≥6个月发生的复发。这些患者可分为影像学/临床复发和生化复发。影像学/临床复发指影像学发现病灶或出现临床症状，生化复发指仅有CA125升高但影像学未发现复发灶、无临床症状。如为影像学或临床复发，考虑再次减瘤术后参加临床试验或以铂为基础的联合化疗或支持治疗，通过再次化疗，得到完全缓解者，如果既往用过贝伐珠单抗者继续贝伐珠单抗维持治疗，或考虑尼拉帕尼或奥拉帕尼或雷卡帕尼维持治疗。如为生化复发，可以推迟至出现临床复发再治疗或立即开始以铂为基础的联合化疗或支持治疗。影像学/临床复发患者，孤立病灶且估计可完整切除者可进行再次细胞减灭术，术后使用含铂方案进行化疗。

(2) 铂耐药性复发：铂耐药性复发指停止化疗后＜6个月发生的复发。这些患者可选择不含铂药物进行治疗。

复发患者手术治疗适应证：铂敏感复发、复发病灶孤立可完整切除、无腹水。


逸仙推荐


（一）卵巢癌患者手术原则

1. Ⅰ/Ⅱ患者行全面分期手术，淋巴结切除尽量达肾静脉水平。

2. Ⅲ/Ⅳ期患者行减瘤术，尽量达到R0或R1，只切除增大的腹膜后淋巴结。

3. IDS手术原则和PDS相同。

4. 首选开腹手术，腹腔镜可用于：

(1)Ⅰ期患者的全面分期手术。

(2)NACT前评估。

(3)复发患者能否手术评估。


（二）卵巢上皮癌保留生育功能指征

1.  一般不推荐透明细胞癌保留生育功能，强烈要求保留者限于ⅠA和ⅠB期。

2. 其他类型Ⅰ期/G1～2的上皮癌可保留生育功能。

3. 所有G3上皮癌不推荐保留生育功能。

4.不推荐≥Ⅱ期患者保留生育功能。

保留生育功能者需行全面分期手术。


（三）儿童/青少年卵巢生殖细胞肿瘤处理要点

适用于年龄＜19岁患者。

早期者在全面探查基础上可仅切除患侧卵巢。

双侧肿瘤可考虑剔除+化疗，但有风险。

ⅠA/ⅠB期完整切除卵巢后可密切随访。

BEP化疗方案可不用或减少博莱霉素剂量。

有月经者化疗期间可考虑GnRH-a保护卵巢。


（五）BRCA1/2基因检测目标人群

极度推荐：高级别浆液性、子宫内膜样卵巢/输卵管/腹膜癌患者。

高度推荐：所有上皮性卵巢/输卵管/腹膜癌患者。

中度推荐：胚系BRCA1/2基因突变患者的女性直系亲属。

低度推荐：有卵巢癌或乳腺癌家族史的女性人群。

选择推荐：40岁以上的普通女性人群。


（六）奥拉帕利适应证

1. 一线维持治疗

(1) BRCA突变者，奥拉帕利单药维持治疗，经济条件好者可再加贝伐单抗。

(2) 无BRCA突变者，奥拉帕利加贝伐单抗维持治疗。

2. 二线维持治疗适应于所有铂敏感复发患者  奥拉帕利单药维持治疗，经济条件好者可再加贝伐单抗。

3. 用于2/3线化疗后患者的治疗

(1) BRCA突变者，单用奥拉帕利治疗，经济条件好者可再加贝伐单抗。

(2) 无BRCA突变者，奥拉帕利加贝伐单抗治疗。不推荐奥拉帕利联合化疗。