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通过宫腔镜能直接检视宫内病变，对大多数子宫内疾病迅速作出精确的诊断，还可用来进行宫腔微创手术。多年来，随着全球范围内的宫腔镜手术数量增加，宫腔镜技术发展迅速，宫腔镜器械的微型化、方式的改变及适应症的增多促使门诊宫腔镜检查也越来越多，其中涉及妇科、辅助生殖等多个领域的临床应用。在本文中，José Alanis Fuentes教授就宫腔镜的发展历程、宫腔镜在妊娠期和复发性流产中的应用以及宫腔镜的培训和推广等问题进行全面阐述。
José Alanis Fuentes
墨西哥 González General医院 宫腔镜中心 主任
他一生致力于对新住院医生进行“宫腔镜检查技巧”相关的培训。他在病理妊娠方面的工作令人印象深刻。
1.问：您对最近几年宫腔镜的发展有什么感想？
答：宫腔镜的发展是非常积极和精彩的。20多年前宫腔镜技术刚刚起步，我们必须把病人带到手术室，并在患者全身麻醉的情况下，应用直径10mm的大型诊断性宫腔镜进行手术。当时，我们只有一把剪刀和一把抓钳来治疗数量有限的病变，如息肉和肌瘤。但由于病变的大小不同，很多情况下不能在一次手术中完成治疗。上世纪90年代初，由S.Bettocchi推动的阴道内镜检查使宫腔镜技术发生了改变，它不需要对病人进行麻醉就可以进入宫腔，将宫腔镜检查变成诊室检查。同时，它不使用阴道扩张器，也无需扩张宫颈，只需将宫腔镜缩小到5mm，诊室宫腔镜的成功率几乎达到了100%，这是宫腔镜检查的第一次重大变革。后来宫腔镜双极的发明，使我们能够通过“即看即治”的方法进行更多的手术，并且可以使用生理盐水作为膨宫介质，从而减少并发症的发生。
逐渐地，宫腔镜器械的增加和器械越来越小并达到了微型化，现在微型器械和激光彻底改变了我们在门诊环境下做宫腔镜的方式。目前，以前无法想象的适应症在逐渐增多，允许我们进行保守性手术。
2.问：人们对宫腔镜越来越感兴趣，为了推进宫腔镜的发展，我们能做些什么？
答：随着时间的推移，宫腔镜检查已经在不孕夫妇的评估中占据了一席之地，可以证实宫腔结构异常及苗勒管畸形的影响。目前，子宫畸形以及不可忽视的对急、慢性子宫内膜炎的诊断，往往是导致反复种植失败的原因。然而，几项研究和meta分析建议在第三个周期失败后进行宫腔镜检查。在我看来，这些研究具有局限性，例如患者缺乏同质性，尽管结果在统计学上并不显著。英国国家临床杰出研究所（National Institute of Clinical Excellence, NICE）的研究推进了宫腔镜检查的发展，如Atilio di Spiezio Sardo报告的研究和Jyotsna Pundir博士发表的一项值得提及的研究，该研究认为在任何辅助生殖技术（ART）之前进行宫腔镜检查都是有益的。宫腔镜检查是一项简单、可重复的微创性技术，在妇科医生的诊室中具有不可估量的价值，它可用于评估子宫内膜和宫腔结构的变化，在诊断同时可以进行手术，提供了一种非传统的生理盐水子宫造影的方法。
3.问：您对怀孕期间使用宫腔镜有什么看法？
答：妊娠期禁做宫腔镜检查，宫腔镜检查仅适用于具有宫内节育器的不超过8周的妊娠患者，并被认为可能导致胎儿视神经损伤。对于可行宫腔镜检查的患者来讲，适应证必须是合理的，并充分评估其对母亲和胎儿的风险，这种方式同样适用于疑患宫颈肌瘤和息肉的患者，这些疾病有时会在妊娠期间引起患者出血和子宫颈变化，所以需要进行干预。妊娠期的宫腔镜检查必须由受过良好训练和经验丰富的宫腔镜医生进行，并经过患者充分知情同意，确保其了解宫腔镜手术的潜在风险。对于专家来说，宫腔镜检查是一个有用的工具。
4.问：本杂志的前几期已经发表了关于胎儿宫腔镜检查的文章。您认为这种技术是否会在复发性流产的患者中作为标准常规检查？
答：有许多报告报道了在诊室发展胎儿宫腔镜检查技术的益处，回顾Linda Bradley博士的话：“宫腔镜是我的听诊器”。这项技术可用于评估羊膜囊内的胚胎，在一些空囊妊娠的病例中，能够证实胚胎组织的存在。此外，Phillips博士也证实了异常非染色体的存在，认为其可以在不受污染的情况下采集样本直接观察，也可以单独进行胎盘活检。重点在于研究，但是目前只有极少数医生对这项技术进行了深入研究。毫无疑问，随着这项技术的推广，更多的同行会对这项技术产生兴趣。
5.问：我们如何促进宫腔镜的传播？
答：我们知道，公认的最成功的方式之一是第一本专门研究宫腔镜的电子期刊的创建，它聚集了世界各地的专家，促进了宫腔镜相关的基础知识以及最新研究的传播，并且可以免费阅读。随着数字应用、社交网络、视频会议等现有技术资源的发展，使得对技术的理解、发展与感兴趣的医生间的远距离教学和参与变得更加容易。因此，这些工具的应用使新一代人更容易接触这些知识，从而唤起他们对于宫腔镜这项技术在妇科、产科和生殖等不同领域的正确使用和获益的兴趣。
6.问：对于刚刚开始从事妇科微创手术的年轻医生，您有什么建议吗？
答：首先，年轻医生们应该参加正规培训中心的培训。目前有许多不同的方法来学习和实践，可以从生物和非生物模型到虚拟现实技术，来学习如何操作仪器。之后在真正的病人身上进行操作，以期能够在无麻醉的情况下在诊室进行阴道内镜的检查。其次，年轻医生刚开始最好是在一位经验丰富的宫腔镜医师的监督下进行宫腔镜检查，从而改进自身操作水平。通过接触更多的手术过程，观察专家的操作，获得进行各种操作的技巧，这对于学习来说是无价的。并且，每天不断地练习宫腔镜检查可以促进其对于宫腔异常以及不孕患者的诊断和治疗水平的上升。说到宫腔镜检查，以往只适用于无法进行子宫切除术，甚至是在大多数情况下与不孕有关的疾病。而随着对诊断和治疗认识地不断进步，向患者提供技术和知识以通过较少入侵来改善对患者的照顾，并使患者能够在美容、体力、心理、家庭或经济影响最小的情况下恢复日常活动，显得尤为重要。
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