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摘要
宫腔镜技术的快速发展及其微型化，使宫腔镜更容易进入宫腔，且无疼痛症状。因此，在门诊及手术室外实施干预的数量快速增加。然而，由于宫颈狭窄及患者疼痛而导致宫腔镜进入宫腔失败，仍是无法进行诊室宫腔镜检查的主要原因。
尽管诊室宫腔镜检查是一项相对简单的操作，但操作能否成功实施仍受以下几方面因素的影响。医生和患者之间良好的沟通及舒适的治疗环境有助于减少患者的焦虑。使用较小直径的器械及宫腔镜检查医师具有成熟的操作经验也有利于操作的成功进行。
关键词：宫颈狭窄 门诊宫腔镜检查 阴道内镜
引言
宫腔镜技术的快速发展及其微型化，使宫腔镜更容易进入宫腔，且无疼痛症状。因此，在门诊及手术室外实施干预的数量快速增加。然而，由于宫颈狭窄及患者疼痛而导致宫腔镜进入宫腔失败，仍是无法进行诊室宫腔镜检查的主要原因。本文将讨论关于通过宫颈管使宫腔镜更容易进入宫腔的不同策略。
技术因素
尽管诊室宫腔镜检查是一项相对简单的操作，但操作能否成功实施仍受以下几方面因素的影响。医生和患者之间良好的沟通及舒适的治疗环境有助于减少患者的焦虑。使用较小直径的器械及宫腔镜检查医师具有成熟的操作经验也有利于操作的成功进行。
进入子宫的传统技术
传统的进入子宫技术包括以下几个步骤：
1.放置阴道窥器使宫颈可视化；
2.消毒液消毒后使用单齿把持钳钳夹宫颈前唇以固定宫颈；
3.完成上述步骤后，使用宫腔镜尖端靠近宫颈外口，打开生理盐水入水口，通过宫颈管进入宫颈内口。
目前较少使用这种进入技术，应当考虑废弃。
Bettocchi技术（阴道内镜）
1995年Bettocchi 及Selvaggi首次描述了通过阴道内镜进入宫腔的技术[1]，此技术可以避免使用窥器及宫颈把持钳钳夹宫颈，减轻患者的不适感。该技术应用宫腔镜直接进入阴道，通过生理盐水膨宫液膨开阴道壁，分离阴道壁从而定位宫颈外口，使宫腔镜进入宫颈外口继而进入宫颈管。
这是临床操作中使用最普遍的进入宫腔的技术。Sagiv R等研究发现通过阴道内镜进入宫腔和使用窥器及宫颈把持钳的传统方式相比，前者明显可以降低患者的疼痛感[2]。
转动通过宫颈管
进入宫颈管时需要整个宫颈管清晰并且全面的视野，且伴随着呈现的角度移动。“棕榈襞”纵向嵴的方向可以指示我们进入宫颈内口。该技术根据光学视管的角度（0°-12°-30°）而变化，重点是通过宫颈管中部时避免触碰侧壁，最大的难点是在最后通往宫腔时宫颈内口水平处的纤维肌性组织区域较狭窄。
特殊方法
使用某些方法可以减轻患者疼痛及焦虑。在进行诊室宫腔镜检查时患者常需进行操作前准备，如宫颈扩张及使用局部麻醉。Naegle F等发表的一项研究发现患者的疼痛感是诊室宫腔镜检查无法完成的最常见原因[3]。
操作前准备（麻醉）
大部分操作者在进行宫腔镜检查前会对患者使用一些麻醉止痛措施。最常用的方法是操作前一小时对患者使用非甾体抗炎药。Ahmad等[4]发表关于诊室宫腔镜疼痛管理的综述，在操作过程中及术后半小时使用麻醉措施可以明显减轻患者的不适感。操作前应用镇痛剂联合抗焦虑药物（咪达唑仑，midazolam）也可降低患者的焦虑感。
宫颈扩张
最早提及在宫腔镜检查前应用前列腺素类药物的文献可以追溯到1985年[5]。如今，常规应用前列腺素尚存在争议，但在预期宫腔镜进入困难的病例中应用前列腺素是合理的。
在宫腔镜检查前应用前列腺素可以促进宫颈扩张，降低如宫颈裂伤等并发症的风险，减小宫颈的阻力，降低宫腔镜检查的疼痛感。米索前列醇[6]是前列腺素E1(PGE1)的合成类似物，由于其费用较低且效果好，是最常见的用于宫颈准备的前列腺素。对于绝经前患者其作用确定及绝经后患者或使用GnRH类似物药物的患者其作用尚未得到证实。尽管在最近的研究中，Oppegaard等发现对经阴道雌激素预处理的绝经后患者应用14天后，宫腔镜检查前使用米索前列醇时明显有效 [7]。
大部分研究是经阴道途径，但越来越多的文章支持口服或舌下含服，甚至宫颈内给药[8]。通常在宫颈扩张前3-12小时，口服或阴道给药200至400mcg。最近一项研究比较了口服和经阴道途径应用米索前列醇，并未发现两种给药途径对宫颈扩张有显著差异。
麻醉
使用不同麻醉剂可减轻宫腔镜检查的疼痛，包括宫颈旁阻滞、宫颈内注射和局部麻醉。宫颈旁阻滞麻醉是唯一得到证实可以降低患者疼痛感的方法，局部麻醉对降低患者疼痛感没有明显的作用。
宫颈旁阻滞麻醉
宫颈旁阻滞麻醉技术包括在宫颈阴道交界处4点及8点注射10到20ml麻醉剂，可以阻止宫骶韧带的疼痛传导。几项研究表明宫颈旁阻滞麻醉在宫腔镜检查过程中可以改善宫颈操作的疼痛感知，但不能降低宫底/宫角或输卵管操作时的疼痛感。最常使用的麻醉剂是1%利多卡因联合肾上腺素，其中肾上腺素可增强血管收缩功能，从而减少利多卡因的吸收，将麻醉剂持续作用提升至2-6小时。浸润麻醉通常位于宫骶韧带水平，注射5至10ml麻醉剂，深度在3和10mm之间。
宫颈麻醉
宫颈麻醉是指将麻醉剂直接注射到宫颈的麻醉方式。药物渗透通常需要15分钟左右，共注射5ml，穿刺深度10mm。与宫颈旁麻醉相同，通常使用1%利多卡因联合肾上腺素进行麻醉。对于这种给药方式是否能够降低患者疼痛感尚存在争议。
特殊情况
宫颈狭窄
宫颈狭窄的定义尚无定论。但从宫腔镜的观点来看，可以将其定义为宫颈进入困难，在宫腔镜进入宫颈管时需要进行特殊操作。Bandalf提出在宫颈管无法通过2.5mm Hegar扩棒时将其定义为宫颈狭窄是比较客观的。目前，当宫颈外口扩张小于4.5mm时定义为宫颈外口狭窄[2]。操作过程中的宫颈狭窄和患者疼痛感是门诊宫腔镜检查失败最主要的原因。
宫颈狭窄既可能是先天性也可能是后天性。先天性宫颈狭窄见于罕见的宫颈闭锁的病例。获得性宫颈狭窄是宫颈闭锁的最常见原因，并与患者年龄、激素水平及宫颈手术操作史相关。
宫颈狭窄可能影响宫颈外口、宫颈内口及整个宫颈管。在这三个部位中，最常见的为宫颈内口。宫颈狭窄是影响大多数绝经后女性的一种状况。
解决宫颈狭窄的技术
当进行门诊宫腔镜检查遇到宫颈狭窄的情况时，我们有几种可选方式来帮助宫腔镜进入宫腔，方式的选择取决于宫颈组织粘连的位置及质地。
光学仪器旋转技术
硬性光学仪器有斜角尖端，可分离组织及粘连。大多数宫颈狭窄的病例可以通过旋转宫腔镜的尖端分离粘连组织促进宫腔镜体的前进。
机械进入
使用活检钳或宫腔镜剪刀有助于处理通过光学仪器旋转无法解决的较为严重的病例。通过剪刀或闭合的弯钳进入狭窄宫颈管，打开、扩张宫颈使宫腔镜尖端得以进入。必要时可使用剪刀剪开宫颈管侧壁或宫颈内口水平的纤维粘连组织。
通过双极电极进入
使用双极电极切开宫颈的纤维环，扩张宫颈口促使宫腔镜通过。分离操作应该在宫颈口侧边水平进行。
宫颈扩张
有证据表明在宫颈基质内注射稀释的血管加压素（0.05 U/mL），可明显降低宫颈扩张的阻力。当发现患者宫颈狭窄而未进行宫颈前列腺素预处理时，可选择此方法。
宫颈结构不清
在某些情况下，我们发现宫颈结构不清，无法确定宫颈外口的位置所在。宫颈结构不清通常发生在有宫颈侵入性操作手术史的患者中，如根治性宫颈切除术或冷刀锥切术。在这些病例中，宫腔镜进入宫颈具有挑战性，需要使用超声引导或使用冷刀切开宫颈，进入无正常结构的宫颈。曾有几例病例报道了宫腔镜进入无正常宫颈结构的患者的宫腔。Shankar等报道一名65岁老年女性，因绝经后阴道出血行宫腔镜检查，用冷刀切除15mm宫颈，进入宫腔。
在门诊宫腔镜检查中解决宫颈狭窄的问题是一种挑战，常需要终止操作并将患者移至手术室在全身麻醉下进行治疗。
参考文献
1-Bettocchi S and Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4(2),255–258.
2-Sagiv R, Sadan O, Boaz M, Dishi M, Schechter E, Golan A. A new approach to office hysteroscopy compared with traditional hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:387-92.
3-Nagele F, Lockwood G, Magos AL. Randomized placebo controlled trial of mefenamic acid for premedication at outpatient hysteroscopy: a pilot study. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Jul;104(7):842-4.
4-Ahmad G, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy JM, Watson A. Pain relief for outpatient hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD007710. doi:10.1002/14651858.CD007710.pub2.
5-Rath W, Kuhn W, Hilgers R. Facilitation of cervical dilatation by intracervical application of sulprostone gel prior to hysteroscopy. Endoscopy 1985;17:191–193.
6-Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy. Obstet Gynecol 1999;94:427–30.
7-Oppegaard, K. S., et al. A combination of misoprostol and estradiol for preoperative cervical ripening in postmenopausal women: a randomized controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2010, vol. 117, no 1, p. 53-61.
8-Goyal, B. K., et al. Intracervical versus vaginal misoprostol for cervical dilatation prior to operative hysteroscopy—a comparative study. Medical Journal Armed Forces India, 2012, vol. 68, no 2, p. 129-131.
9- Shankar A. Kassab A, Fox R. Knife entry into the uterine cavity; overcoming severe cervical stenosis at hysteroscopy. J Obstet Gynaecol 2007; 27:868-9.
-完-
