腹腔镜治疗早期宫颈癌的临床分析

摘要：目的  探讨腹腔镜根治性子宫切除术治疗早期宫颈癌的临床疗效与安全性。方法  以2013年12月至2017年12月本院56例早期宫颈癌（ⅠA～ⅡB期）患者为研究对象，全部患者均以腹腔镜根治性子宫切除术进行治疗，术中广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫。观察患者基本手术指标，统计并发症及复发率，评价疗效与安全性。结果  56例患者均顺利完成手术，无中转开腹及死亡病例，术后病理示标本边缘无残留病灶，手术切除彻底，成功率100%。手术时间（183.76±15.14）min，术中出血量（66.74±13.12）ml，术后通气时间（21.83±4.09）h，淋巴结切除数（26.42±3.74）个，术后住院时间（17.25±2.17）d。输尿管损伤3.57%，膀胱损伤3.57%，静脉损伤5.36%，闭孔神经损伤3.57%，经治疗及干预，无后遗症状。术后随访（17.25±6.3）月，无肿瘤复发、穿刺点转移或宫颈癌相关死亡病例，复发率0%。结论  腹腔镜根治性子宫切除术治疗早期宫颈癌效果确切、安全可行，值得临床推广使用。

关键词：早期宫颈癌；腹腔镜；根治性子宫切除术；疗效；安全性

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌，约占女性全身恶性肿瘤的5%～8%[1]。对于宫颈癌，临床主张早诊早治，早期宫颈癌通过手术可以获得理想的预后，对减少死亡具有重要意义[2]。根治性子宫切除是手术治疗宫颈癌的基本术式，既往由于腹腔镜技术和设备条件有限，临床多行开腹手术，患者恢复慢、痛苦大[3]。近年，腹腔镜技术发展、超声刀等微创治疗设备研发，使腹腔镜下应用根治性子宫切除术成为可能。文章现以2013年12月至2017年12月本院56例早期宫颈癌患者为例，分析探讨腹腔镜下根治性子宫切除术治疗早期宫颈癌的疗效与安全性，具体报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料  以2013年12月至2017年12月本院56例早期宫颈癌患者为研究对象。纳入标准：①经宫颈活检或组织病理检查明确子宫颈浸润癌，FIGO分期ⅠA2～ⅡA期；②基础状况良好，术前影像学示无远端转移，腹腔镜根治手术适应证；③配合研究及随访，临床资料齐全；④签署知情同意书。排除标准：①合并严重内科疾病，基础条件差，手术不耐受；②妊娠期女性；③既往盆腹腔手术史，粘连严重；④合并其他盆腔病变；⑤中途退出或失访。入选病例年龄32～65岁，平均（46.81±7.33）岁。FIGO分期：IA2期13例（23.21%），IB1期16例（28.57%），IB2期15例（26.79%），IIA期12例（21.43%）。病理类型：鳞癌53例（94.64%），腺鳞癌2例（3.57%），腺癌1例（1.79%）。18例患者病灶直径超过4cm，予以术前处理（动脉导管灌注化疗），缩小病灶。

1.2方法

1.2.1  术前准备  患者准备：患者完善必要检查，明确手术指征，排除禁忌证；加强内科合并疾病治疗及营养支持，改善患者生理状态，提高耐受；履行告知义务，就病情、手术可能出现的风险、并发症及相关注意事项等与患者和家属进行充分沟通，签署知情同意书；术前3 d，患者无渣饮食，预防性口服抗生素，每日以碘伏溶液擦洗阴道及外阴2次；术前1 d，患者沐浴，常规备皮，晚间禁食、灌肠，一般肠道准备；手术日晨，甲紫溶液涂抹阴道，入室前再次核对患者信息、检查化验单及相关文字书，保证确认无误。手术准备：术日晨手术室清洁消毒，备好手术所用仪器设备，线路连接，确认工作正常。手术设备：腹腔镜显示系统，强生超声刀，单、双极电凝钳，气腹机，冲洗器，吸引器，血管结扎束等。

1.2.2  手术方法  患者取头低臀高膀胱截石位，双肩固定，防止身体下滑。术中静息复合麻醉，加强生命体征监测，持续导尿。手术采用标准四孔法，术区消毒铺巾后，先于脐上缘做10mm纵行切口，插入套管针，置入腹腔镜，常规建立人工气腹（压力值12～14mmHg），再于内镜监视下，于脐部左下和双侧“麦氏点”分别做1个10mm切口和2个5mm切口，常规置入手术器械。内镜下充分探查腹腔，明确解剖结构及有无变异。沿输尿管走形，以超声刀打开腹膜，游离输尿管，电凝切断输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带，游离卵巢动静脉及髂动脉，以超声刀切除髂外动脉前方、外侧、髂内外动脉间闭孔神经前方、髂静脉内侧的淋巴脂肪组织，完成盆腔两侧淋巴结清扫。电钩打开膀胱反折腹膜，将膀胱推至宫颈外口水平下，超声刀切断子宫动脉，双极电凝，游离子宫动脉断端至输尿管入口。打开腹膜，下推直肠至宫颈外口水平下，暴露并适当切除双侧宫骶韧带，分离两侧输尿管，使之与膀胱自宫颈旁完全游离。下推膀胱至宫颈外口水平下，外推输尿管，超声刀切断主韧带及宫颈旁组织，于距宫颈外口3cm处横断阴道，切除子宫及阴道上段，经阴取出（包括盆腔淋巴结），常规送检病理科。阴道断端消毒，以可吸收线常规缝合，观察盆腔创面无活动性出血后，温热0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，彻底清洁术区，创面覆盖凝胶剂，常规置管引流。消气腹，退出手术器械，清点无误后，常规缝合腹壁切口，术毕。

1.2.3  术后处理  患者术后去枕平卧6h，加强心电监护；卧床休息2～3 d，以后可下床活动，预防深静脉血栓形成；肛门排气早期，鼓励患者进食，促进胃肠功能恢复；预防性应用抗生素5～7 d；每日阴道碘伏消毒，定期切口换药，预防感染；2周后拔除导尿管，常规膀胱肌功能锻炼；定期复查，部分病例辅助放化疗。

1.3  观察指标  观察手术疗效及患者基本手术指标，包括手术时间（皮肤切开至缝合完毕时间）、术中出血量（取自手术记录）、术后通气时间（取自病程记录）、淋巴结切除数（取自病理报告）、术后住院时间（取自病程记录），统计并发症。患者术后随访1个月～3年，统计复发率。

1.4  统计学方法  以SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料±标准差表示，结果行t检验，计数资料以率（%）表示，结果χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

全部患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹及死亡病例，术后病理检查，样本边缘无残留病灶，手术切除彻底，成功率100%。患者基本手术指标，见表1。

并发症：输尿管损伤2例（3.57%），膀胱损伤2例（3.57%），静脉损伤3例（5.36%），闭孔神经损伤2例（3.57%），无肠管损伤。并发症患者中，输尿管损伤放支架，闭孔神经损伤术中予以缝合，经对症治疗及处理，全部患者均治愈，无后遗症状。

复发率：患者术后随访1个月～3年，平均随访（17.25±6.3）月。随访期间，无宫颈癌相关死亡病例，未见肿瘤复发或穿刺点转移，复发率0%。

表1  患者基本手术指标（n=56）

3  讨论

宫颈癌是发生于宫颈阴道部或移行带鳞状上皮细胞与宫颈管内膜柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤[4]。目前，临床尚不明确本病发生机制，研究认为与人乳头瘤病毒感染、性激素失调、过早性生活、早育、多产、性交过频、高危男子（包皮垢）等因素有关[5]。我国是宫颈癌高发国家，流行病学统计年新发病例近14万，死亡超过4.8万，约占世界发病和死亡人数的1/3和1/5[6]。现阶段，我国宫颈癌发病率上升趋势和年轻化趋势明显，年增速率超过2%，已经成为严重威胁女性生命健康的重大公共卫生问题[7]。

根治性子宫切除术包括广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫，能彻底切除病变组织，有效防止肿瘤浸润、转移及复发，从而达到根治效果，是临床公认的治疗早期宫颈癌的金标准[8]。既往，由于技术条件限制，根治性子宫切除主要采用开腹手术，患者手术风险高，术中损伤大，并发症多，不利于早期康复及预后[9]。

腹腔镜是一种带有微型摄像头的手术器械，近年来广泛应用于多种盆腹腔疾病临床治疗中，在推进现代微创外科手术取代传统手术的进程中发挥了不可替代的作用[10]。本次临床研究基于腹腔镜技术予以早期宫颈癌患者根治治疗，与传统开腹手术治疗相比，其应用优势包括以下几点：（1）腹腔镜手术属微创技术，腹壁切口小，能有效降低传统开腹手术造成的广泛腹壁肌肉、神经和血管损伤，有利于减少切口疝、腹壁粘连、腹壁神经支配区域麻木等并发症，而且切口愈合后无明显瘢痕，更能满足患者对美观的要求[11]。（2）腹腔镜手术创伤小，进腹关腹用时短，术中无需脏器长时间暴露，既有助于效缩短手术时间，减少出血，预防感染等并发症，同时还能减少外界环境对腹腔内组织的刺激和干扰，有利于患者术后胃肠功能早期恢复[12]。（3）腹腔镜显像清晰，可根据手术需要随时调整视野方向，在盆腔狭小的空间内可以很好的放大动静脉血管、输尿管等局部解剖结构，有利于术中精细解剖，对保证操作精度、减少术中不必要损害、预防并发症具有积极作用[13]。许葆华[14]等分别以腹腔镜和传统开腹手术进行宫颈癌根治治疗，术后随访示两组无瘤生存时间差异无统计学意义，表明腹腔镜下宫颈癌根治术可以达到与开腹手术相当的治疗效果，但腹腔镜患者手术时间明显缩短，术中出血少，输血治疗率低，综合疗效更理想。此外，Narducci[15]等在研究中指出，腹腔镜手术近期并发症发生率和远期永久性功能损伤率明显低于开腹手术，患者膀胱穿孔、输尿管损伤、鼻孔神经损伤发生率一般低于5%。本研究中，患者输尿管损伤3.57%，膀胱损伤3.57%，静脉损伤5.36%，闭孔神经损伤3.57%，与上述报道基本相符。

综上所述，腹腔镜手术切口小、损伤少、术后美观，以此进行早期宫颈癌根治治疗精确度高，有利于缩短手术时间、减少并发症、促进患者早期康复，应用疗效确切、安全可行，值得临床推广。

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