2018年4月12日，长沙市健康民生项目正式启动孕妇外周血胎儿游离DNA检测（简称无创产前基因检测）、新生儿遗传性耳聋基因检测、新生儿疾病筛查和48种遗传代谢病检测以及乳腺癌和宫颈癌筛查纳入长沙市健康民生项目中，使长沙成为我国首个最多种遗传疾病筛查全免费的健康民生项目的城市，成为“健康中国2030”强有力的实践者和开拓者。


时至今日，长沙市健康民生项目已开展一年有余，在这一年多的时间里出生缺陷防控的成效已渐渐显露，其中，长沙市妇幼保健院作为民生项目实施的重点单位做了大量工作，「医声」栏目特别采访到长沙市妇幼保健院贺骏副院长，请其从无创产前基因检测出发与我们分享民生项目中的宝贵经验。


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医声：从临床专业的⻆度来看，无创产前基因检测技术与传统唐筛技术相比有何优势？


贺骏：无创产前基因检测和血清学产前筛查也就是我们讲的唐氏筛查是我们现在临床上应用最广泛的出生缺陷筛查技术，主要是针对胎儿的21-三体、18-三体、13-三体等一些染色体疾病进行检测。


这两者的区别在于，普通血清学筛查就是通过抽取妈妈的外周血，检测血里面一些激素水平的浓度，包括甲胎蛋白、游离雌三醇、妊娠相关蛋白等激素水平同时结合孕妇年龄、孕周、体重等相关因素综合评估出胎儿患有染色体病的风险概率有多高，所以血清学筛查是一个筛查技术，检出率大概在65%-85%左右。


无创产前基因检测技术是全球公认的灵敏度非常高的一项产前筛查技术，近几年在市场上应用很广泛，它主要是通过抽取妈妈的外周血来提取胎儿的游离DNA片段，再结合最新的高通量测序技术和分子信息技术分析方法最后计算出胎儿患有染色体病的风险。二者的区别在准确度上有所不同，无创产前基因检测对于21-三体的检出率约在95%以上，且对其他染色体病患病风险也有提示，无创产前基因检测相较传统血清学筛查来讲还是在准确度上有所提升的。



医声：长沙市健康民生项目启动到现在一年有余，能否请您介绍一下目前项目的完成情况？


贺骏：截止2019年上半年，长沙市健康民生项目取得了明显成效。无创DNA产前筛查已完成近12万例检测，发现染色体病胎儿接近400例；新生儿遗传性耳聋基因检测也有近12万例检测，发现4000余个携带有耳聋基因的孩子，其中有300余位已确诊为先天性耳聋及药物性耳聋的患儿。这些检测可以提前明确致病原因，给予及时的干预治疗，避免因聋致哑的情况发生。两癌筛查也取得了巨大成效，其中宫颈癌筛查完成近30万妇女的检测，发现癌前病变3000余例，3000余位妇女通过宫颈癌早期筛查得以早期确诊和早期干预治疗，避免后期向癌症方面的发展，宫颈癌早诊率已达到95%以上。乳腺癌也完成30余万例检测，其中发现癌前病变达到3.57/10000，早诊率达到75%。通过湖南省以及长沙市政府出台的各项出生缺陷干预措施，长沙市出生缺陷率从2015年的385/万下降至2018年的160/万，其中仅无创产前基因检测和遗传性耳聋基因检测就为社会降低约7亿元经济负担。同时，最主要的是我们对孕产妇的优生科学知识的普及率得到广泛提升，社会大众对出生缺陷的防控意识也有了明显提升，所以我认为这个项目取得的效益是双赢的，无论从经济还是从社会人群的健康认知领域都是得到了很好的提升。



医声：无创产前基因检测 是一项检测技术，是技术就会有一定的局限性，您可以简单介绍下这个技术的局限性？


贺骏：无创产前基因筛查一直被定义为是一个二线筛查技术，它不同于诊断技术。这是因为孕妇外周血中胎儿游离DNA的主要来源是胎盘上一些滋养细胞的凋亡产生的，所以如果有胎盘嵌合的情况就会影响到无创产前基因检测的结果。举个例子，如果胎儿患有21-三体，但是胎盘发育的那一部分细胞是正常的话，检测结果可能就是低风险，这就是我们讲的筛查的假阴性，21-三体的孩子就可能会出生；反之，如果胎儿正常，但是发育成胎盘的滋养细胞产生突变，我们可能通过无创产前基因检测得到的结果就是高风险，而实际上胎儿是正常的，这个时候如果不经过产前诊断来确诊，而是盲目的引产，就会导致一个正常的孩子被放弃了。这就是为什么我们把无创产前基因检测定义为筛查技术而不是诊断技术的一个主要原因。


医声：当遇到因技术局限性产生的问题时，医院一般会如何处理？对于孕妇家庭而言，应该如何正确理解它？


贺骏：首先在检测前，医院的医生要做好相关的知情告知，包括这项检测技术的检测范围、它的适应症，以及检测后高风险的处理和低风险的随访管理，这些都需要在检测前告知孕妇，让孕妇在充分知情的情况下进行这项检测，不要盲目夸大这项检测的效果，导致有一些筛查结果显示低风险的孕妇后续不再进行常规产检，或者后续产检时发现了异常也不愿再接受产前诊断，所以检测项目前期的知情告知是非常重要的。


对于孕妇家庭而言，首先要充分了解这只是一项筛查技术，不要把它的希望寄托的太高，认为只要做了这个检查正常就一切正常了。无创产前基因检测仅仅只是筛查胎儿染色体方面的异常，对于像神经管缺陷、一些体表结构和内脏结构发育的畸形不在检测的范围内，这个是孕妇家庭首先要知道的。对于筛查后的结果也需正确看待，结果显示为低风险时还是要加强后期孕期的监测；如果显示为高风险也无需太过惊慌，孕妇一定要完成产前诊断以后以产前诊断结果作为确诊依据。


医声：在这个项目进展当中有什么让您印象深刻的临床案例可以分享吗？


贺骏：有一位已经怀孕的临床医生，孕期做了血清学筛查显示低风险，四维彩超也没有发现很严重的问题，她知道长沙开展了无创产前基因检测民生项目以后，也去免费做了无创DNA检测，无创DNA检测结果提示怀疑有一个9号染色体数目增多，便建议孕妇通过脐血进行产前诊断，因为当时孕妇孕周已超过28周，产前诊断结果确诊为9号染色体三体，我们将临床结局告知孕妇后她选择了终止妊娠。这个案例当时令我印象很深刻，如果长沙没有开展健康民生项目的话，这个胎儿很有可能会出生，因为9号染色体异常孩子出生后可能会患有严重的智力低下、发育迟缓等不可逆的出生缺陷。


医声：项目有哪些经验您认为是值得其他地区借鉴的？


贺骏：最重要的肯定是要争取到政府的支持、领导的重视，而且要配备足量的经费，这是项目开展的必备条件。从经验上来讲的话呢，首先我们觉得要有一套完整实用的信息系统是非常关键的，我们做民生项目面对的是所有的符合条件的人群，如果没有一套高效实用的信息系统来进行管理的话，第一个我们实施起来会非常的不方便，会增加我们一线临床工作人员的工作量，而且会导致一些数据的丢失或者是不完整，包括后面进行数据结算的时候，如果没有信息系统的支持也很难做到统一化的管理，包括民生项目做完后我们会形成大量的本地区的数据，可以通过信息系统来进行规整和提炼，还会产生一些科研的成果，所以我认为信息系统的建设是非常关键的。还有一点，我们做民生项目可能前期做了筛查，最关键的还是对阳性对象的管理和诊断，我们在长沙市做民生项目时政府很关注这一块，也出台了一些惠民政策，就包括我们做无创DNA筛查出来高风险是有商业保险来进行后期产前诊断的费用补助，如果筛查出低风险，但是后期超声结果有异常，孕妇需要做产前诊断时，也会给予一个1800元产前诊断的资助，这样更加确保了我们所有的筛查后的风险人群能够得到一个规范化的管理。


医声：目前国内外的行业共识认为扩展性无创技术具备可行性，您认为扩展性的无创技术是否适合临床应用？


贺骏：实际上我们已经将扩展性无创技术应用到临床上了，我们在民生项目开展的初期也遇到了一些这样的案例，我们用普通的无创产前基因检测可能筛不出，因为微缺失微重复的孩子在超声底下也很难有明显异常的结构的改变，就不足以引起临床医生的重视，那出生之后就会出现发育的迟缓、智力的低下、学习的困难等一些症状，如果我们开展了扩展性筛查，能够很大一部分解决这个问题，把一些普通无创做不出来的微小的缺失重复通过扩展性无创技术提前查出来，然后通过羊水来进行诊断，所以我觉得这个技术在临床上的应用是以后的一个趋势。