康山

1.妇产科在线：康教授，您好！感谢您接受妇产科在线的采访。随着腹腔镜设备的完善和技术的发展，腹腔镜在妇科手术中的应用越来越广泛。您擅长妇科腹腔镜微创手术，请您大概谈下国内妇科领域腹腔镜手术的应用现状及趋势。


康山教授：随着腹腔镜设备日臻完善以及临床医师腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛。首先，腹腔镜硬件设施不断发展，从普通腹腔镜到高清、超高清，直到4K 腹腔镜的出现,腹腔镜下手术视野不断扩大，也更加清晰，这就让手术越发细致精准。在此前提下，能量器械也不断发展，尤其是超声刀器械的不断更新，使手术更加便捷、止血更加有效、切割更加快速。过去20多年，国内腹腔镜技术快速发展，现在，难度较大的妇科恶性肿瘤腹腔镜手术也能够在基层医院开展。此外，腹腔镜技术的进步，带来了很多社会效益，尤其是许多微创学术活动的举办，让低年资医师的临床经验和操作技能都有所提高，因此，基层医院医师的腹腔镜手术技术也取得了很大进步。


2.妇产科在线： 随着宫颈癌筛查技术的提高及我国女性宫颈癌防控意识的增强，越来越多的宫颈癌患者在早期被发现，腹腔镜手术由于具备较多优势而易于被患者接受。请您分析一下早期宫颈癌腹腔镜根治术与传统开腹手术的疗效。


康山教授：2018年以前，我们认为微创手术在治疗宫颈癌方面效果良好，但是，2018年一项多中心前瞻性随机对照研究在《新英格兰医学杂志》上发表，此项研究对比了腹腔镜/机器人等微创手术进行根治性子宫切除术与腹部开放性手术对早期子宫颈癌的治疗效果，研究认为微创手术在患者无病生存率和总生存率等方面劣于开腹手术，这一结论导致医学界对腹腔镜微创手术治疗宫颈癌的预后产生了很大质疑。研究虽然显示腹腔镜宫颈癌手术患者结局比开腹手术差，但具体原因不明确。在此研究基础上，国内相关专家学者先后开展了两项临床研究，试图寻找到腹腔镜手术治疗宫颈癌的不利因素。因此，我们暂时还不能说腹腔镜手术是宫颈癌治疗的首选术式。虽然现阶段对腹腔镜手术治疗宫颈癌尚有争议，但我们正在寻找导致产生不良结局进而引发争议的原因，我们非常有信心能够找到导致不良结局的原因，从而不断改进手术方式，解决争议。


3.妇产科在线：近年来，宫颈癌发病呈年轻化趋势，越来越多的年轻早期宫颈癌患者要求保留生育功能。请您谈一下保留生育功能的腹腔镜宫颈癌手术的关键环节。


康山教授：保留生育功能的腹腔镜宫颈癌手术被称为20世纪宫颈癌手术发展的里程碑。这种术式得以开展要非常感谢法国的Dargent教授，他早在1986年就开展了腹腔镜阴式根治性宫颈切除术（LVRT），使年轻的早期宫颈癌患者保留生育功能成为可能。保留生育功能的腹腔镜宫颈癌手术的关键是术前严格筛选适应症以及详细的手术设计，手术中的关键环节有以下几个：1）术中行盆腔淋巴结清扫，最好配合进行前哨淋巴结活检，如果活检结果是阴性，即盆腔淋巴结无转移后，再进行根治性宫颈切除。若是阳性，即存在淋巴结转移，则行宫颈癌根治手术或术后辅助化疗。2）术中注意无瘤原则，切除病灶过程中不能使癌灶暴露于盆腹腔，这样才能够保证患者的成活率。无瘤原则在根治性宫颈癌手术中极为重要，术中除了要切除足够长度的主、骶韧带以外，在环切、断扎阴道时要将阴道与宫体峡部缝合，不能把癌灶暴露于盆腔，3)在切除宫颈断端术中要进行二次病理检查，避免残端癌灶残留，导致早期复发。


4.妇产科在线：在宫颈癌手术中，腹主动脉旁淋巴结切除是较为因难和具有争议的手术。请您谈谈宫颈癌腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术的适应症和手术要点。


康山教授：腹主动脉旁淋巴结切除在宫颈癌手术中应用较少，因为宫颈癌的转移途径主要是盆腔淋巴结转移，但是，对于有高危因素的宫颈癌患者，确实需要切除腹主动脉旁淋巴结，如出现盆腔淋巴结转移以及发现肿大淋巴结、宫旁浸润、脉管有瘤栓存在等情况，就需要切除腹主动脉旁淋巴结。宫颈癌腹主动脉旁淋巴结切除术一般切除到肠系膜下动脉水平，没有必要切除更高位的腹主动旁脉淋巴结，如肾血管水平等，除非已经看到有腹主动脉旁淋巴结的转移，才考虑切除肾血管水平的腹主动脉旁淋巴结。因此，宫颈癌的腹主动脉旁淋巴结切除相较于子宫内膜癌、卵巢癌的腹主动脉旁淋巴结切除术更容易一些，但是宫颈癌腹主动脉旁淋巴结切除对患者预后影响较大，起到一定的治疗作用。


【专家简介】康山，医学博士，博士生导师，河北医科大学第四医院（肿瘤医院）妇产科主任，教授。现任中华医学会妇科肿瘤分会委员、中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员、中国医师协会妇产科医师分会妇科专家委员会委员。主要从事妇科内镜和妇科肿瘤的临床、教学和科研工作，腹腔镜下单级电钩腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除术，以及腹腔镜下根治性子宫切除术有独到之处。


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