妇科腔镜名家解析 | 专题采访


1.妇产科在线：宫腔镜下即诊即治有助于医生快速决定术中需要增加哪些辅助治疗手段，以使手术效果最佳或术后管理方案最优化。在国际宫腔镜技术发展中，关于宫腔镜下的即诊即治是否已有丰富的理论依据？


冯力民教授：宫腔镜手术结合术后病理是诊断宫腔内疾病的金标准。随着宫腔镜技术的普及和设备的改进，宫腔镜的诊断和治疗常常联合在一起。2019年第13届欧洲妇科内镜大会（ESGE）主旨发言提到，在一些医疗机构中，宫内疾病的See and Treat已经占据了70%，而真正住院行宫腔镜手术的只有30%，目前门诊宫腔镜下即诊即治已成为全世界宫腔镜手术的发展趋势。近年来，医生和政府也越来越关注卫生经济学发展。子宫内膜息肉在宫腔内疾病最为常见，如何应用最经济、最有效、最便捷、最安全的方法为病人治疗，为政府和患者省钱的同时得到好的医疗结果，是近年来的工作重点。尤其是在国内二胎政策开展以来，宫腔镜技术的普及与提升在各级别医院都非常重视。宫内疾病的诊断和治疗，现在追求的就是要快捷、安全、有效，且在诊疗过程中，医生必须具有充分的临床经验来识别宫内疾病。而设备的改进，如血管成像系统可以看到内膜表面和赘生物表面的血运，这为子宫内膜是否恶性病变的判定起到了很好的帮助作用。很多流行病学研究调查表明，在育龄期子宫内膜癌、内膜息肉癌变等恶性疾病的发生率相对比较低，这给卫生经济学创造了有利的依据，我们可以更好的对待这种常见病和多发病，做到及时的诊断和治疗，节省患者的时间，节省医疗资源。


2. 妇产科在线：子宫内膜息肉是妇科常见病，从育龄期到绝经后的女性，都是子宫内膜息肉的高发人群。可否请冯教授为我们介绍下摘除子宫内膜息肉的手术方式都有哪些？


冯力民教授：子宫内膜息肉是宫内第一大疾病，由子宫内膜的局部增生引起。治疗的首要目的就是要去除病灶，保护周围内膜。对于这类疾病的治疗，去除息肉的同时要注意保护内膜，保护生育功能，有时对内膜保护的重要性甚至更高于对疾病本身的治疗。在这种情况下，就有很多的手术方式可以采用，如冷刀摘除、宫内刨削系统（IBS和MyoSure）、宫腔镜电切等，这些术式均能在去除息肉的同时避免破坏周围正常内膜。需要重点提到的是：对于子宫内膜息肉的治疗绝不能仅仅依靠手术，子宫内膜息肉主要由子宫内膜异常增生引起，单纯去除病灶并没有完全解决病因，后续预防复发的治疗措施也必须要跟上，临床中也一直提倡对子宫内膜息肉要予以长期、综合的立体管理。

 

3、妇产科在线：对部分恶变可能性较低的息肉，在术中放置LNG-IUS时，有哪些操作注意事项？请给大家分享一下您的经验。


冯力民教授：子宫内膜息肉多数为无排卵性异常子宫出血。25%的子宫内膜息肉都是功能性、可剥脱的，可以采用孕激素治疗。75%患者则需要手术，并于术后进行内分泌治疗预防复发。息肉在宫腔镜下有很多形态学上的差异，研究证实，如果某个区域息肉成簇发展则复发率较高。前瞻性研究显示，168例的育龄期内膜息肉患者通过宫腔镜诊断治疗，随访发现术后19个月息肉的复发率高达43%。因此，术后需结合病人情况分成两类予以后续治疗。一类是有生育要求的，一类是没有生育要求的。对于有生育要求的患者，可以在孕激素调经的基础上进行促排卵治疗，让病人尽快达到妊娠目的。对于没有生育要求的患者，则需要进行长期管理来抑制复发。左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS），通过避孕环把孕激素带进宫腔，通过宫腔内局部释放高浓度LNG，达到抑制子宫内膜增殖，从而长期有效预防内膜息肉复发的目的。这是避孕史上的飞跃，LNG-IUS对妇科一些其它疾病也提供了非常便利的治疗条件。通常只要和患者好好沟通，患者都可以接受。


4、妇产科在线：在临床诊治中，常常有医生为“宫腔镜术后多久放置LNG-IUS是最佳时机？放置LNG-IUS之后又应该如何随访呢？”感到困惑，可否请冯教授帮忙解答一下。


冯力民教授：术后放置LNG-IUS的时机确实是需要研究和探讨的，过去我们通常在早卵泡期放置，但是很多患者术后下一周期月经非常好，便容易忽视疾病预防复发的问题，她们很难再坚持去门诊放置LNG-IUS，依从性很差。所以现在我们一般在术中放置，需要注意的是：手术时间一般在月经周期的增生晚期或者分泌早期，此时的子宫内膜状态与LNG-IUS常规的可放置时间可能不完全符合，我们医院的经验是在放置后再给予10天左右的孕激素治疗，抑制内膜的增生，从而减少术后的点滴出血。这样放置以后效果非常好。在术中放置LNG-IUS还有一个益处，就是我们手中有宫腔镜，正好可以看一下LNG-IUS的放置位置。随访研究证实，LNG-IUS有两大副作用，淋漓出血和脱落，都和放置的位置密切相关。放置过程中只要放置位置准确，LNG-IUS的双臂准确打开挂在两侧输卵管开口，一般就不会引起子宫异常收缩，会大大减少淋漓出血和脱落。即将发表的《LNG-IUS临床应用中国专家共识》也建议，如果有宫腔镜一定要顺带看一下它的位置。如果LNG-IUS脱落了、移位，一定不要轻易取环，首先要看一看是不是位置的原因，如果是位置的原因，调整位置以后再观察几个月再考虑是否放弃取出LNG-IUS。


LNG-IUS对子宫内膜疾病的治疗效果是有目共睹的，对于子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌患者保留生育功能，LNG-IUS有非常好的内膜病变抑制作用。在即将公布的专家共识中，也会提倡对于子宫内膜增生症或内膜癌保留生育功能的患者，在放置LNG-IUS的同时进行促排卵治疗。对于子宫内膜息肉患者，应密切随访。宫腔镜对于宫内疾病，尤其是子宫内膜性疾病，可以在门诊手术室不需要麻醉的情况下，对整个宫腔进行仔细的探查，甚至对两侧输卵管开口等边边角角的组织，均可以在宫腔镜直视下进行局部活检，达到精确诊断。


此外，虽然多数息肉都属于良性疾病，也一定要重视少见、罕见的恶变情况。对于有子宫内膜癌年龄、体重、遗传史等高危因素的患者，如果发现息肉表面有异形增粗的血管，我们应该定位活检，等待病理的结果再决定后续的治疗。腺肌瘤样的息肉也需要特别的关注，这种息肉有细胞的核异型性和核分裂像，如果患者已经完成生育，也可以提倡子宫切除，千万不可以忽视和漏诊。


冯力民

【专家简介】冯力民 主任医师，教授，首都医科大学附属北京天坛医院妇产科主任。中国医师协会妇科微创委员会宫腔镜学组组长；中国妇幼协会宫腔镜学组主任委员；北京女医师协会常务理事；白求恩基金管理委员会副主任委员；中华医学会北京妇产科学会妇科肿瘤分会常委；中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会海西微创无创专家委员会常务委员；中国医疗保健国家交流促进会常务委员；中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会常务委员；北京医师协会医学科普分会常务委员；《中国妇产科临床》、《中国微创外科》、《首都医科大学学报》、《国际妇产科杂志》、《中国计划生育及妇产科》、《中华腔镜外科杂志》等杂志的编委。


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