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转眼又是年底了。如周伯所言：旧历的年底毕竟最像年底。
北方的春节是忙年，南方的春节是偷闲。可是一旦得闲，就忍不住回想妇科肿瘤这一年：
1、宫颈癌的腹腔镜下广泛子宫切除术（LRH）该怎么做？
2、宫颈癌化疗是否应该与手术、放疗同列？
3、卵巢癌靶向药物逐渐上市，部分进入医保，其适应症还在扩大，究竟其效果如何？拭目以待！
4、复发卵巢癌该再次手术，还是化疗？
5、ecDNA：肿瘤最强的癌基因竟然不在染色体上面？！那么该如何看待肿瘤的基因（靶向）治疗？
2、3、4问题似乎可以归一：
取决于化疗药物的进展。奥拉帕利，尼拉帕利，PD-1拮抗剂……纷纷登台，期待。
昨晚美梦：化疗药物搞定妇科三大肿瘤（内膜癌、卵巢癌、宫颈癌），肿瘤手术歇菜了。美梦刚醒来，团队的短信提醒我，节后的手术已经排好了。不过，要相信：万一不小心美梦成真了呢？第5条也提醒我们，对于肿瘤编辑基因或基因敲除等要小心，首先要明确癌基因在哪里。
回到第1个问题：新英格兰2篇paper让中国妇瘤科医生争议了一年多，欲罢不能。
腹腔镜下广泛子宫切除（LRH）的红旗到底能打多久？
不可否认，LRH在我国目前已呈燎原之势——前辈们打下了广泛、深厚的腔镜基础（在此向前辈们致敬）。许多部门微创手术占比90%以上，以致部分后来者都是先学会腔镜手术，却不会开腹及阴式手术。
LRH的真实世界研究（RWS）究竟是啥情况呢？RWS的目的不是为了得出一个结果，更重要的是寻找其中的原因。
LRH（Laparoscopic radical hysterectony）= Laparoscopy（腔镜）+ Surgeon（手术团队）
腔镜如同是汽车。开桑塔纳，与宝马和保时捷还是有区别的。许多单位腔镜设备的清晰度、分辨率还需要提高。
1978年，美国妇科腔镜协会主席来我院指导手术，这可能是我国最早的妇科腔镜手术了。真正体现了我院创始人、国家名誉主席宋庆龄先生提倡的“实验性、示范性…”的办院方针。
然而，当时只是诊断性腹腔镜。
此后，妇科手术腔镜日新月异：
从一般腹腔镜到高清腹腔镜，
4K腹腔镜在视野上相当震撼（宽银幕效果），但是分辨率仍需要提高。
3D腹腔镜对于老司机而言，基本可以与达芬奇机器人相媲美。
值得一提的是，达芬奇单孔腹腔镜将是质的飞跃，其“肘”、“腕”关节360°旋转将其优势发挥得淋漓尽致。
尽管好司机开啥车都能跑，可好车配好司机那就是一路欢跑。
手术者咋能忽略呢？！！！
（此处敲黑板三下）
开车与开刀相似，有天生禀赋就高的，与出身无关（不唯学历、课题、论文）；不过，多数是后天修炼，如郎院士所总结的case by case。
何为CASE？
Concept (理念）
Anatomy (解剖）
Skill (技能）
Emergency (应急）
术者的技能及应急能力，离不开对解剖的正确理解。（理念）
二军大解剖中心一匾高悬：没有解剖就没有医学。（恩格斯）
针灸不明经络，开口动手就错。
手术要明解剖！尤其是surgical anatomy。
局部解剖（桥下流水）只是为手术者奠定理论基础，在手术过程中形成的应用/手术解剖才能指导手术，然后形成理念，然后指导手术，然后……如此反复，修正解剖理念（向真实的解剖靠拢），提高技能，提高应急应变能力。
故，有人问：应该由谁来教解剖，surgeon or anatomist？
答：surgeon。
当然，surgeon也要不断接受anatomist的教育。
再通俗一点说，surgical anatomy面对的是活体，是变化的。做子宫切除时，开腹手术（向上提子宫）与阴式手术（向下牵拉子宫），“桥下流水”是改变的。
再回到广泛子宫切除术。该术历来被称为教学规范的手术，既然规范，就是套路。
做手术是要讲套路的；做广泛子宫切除术，一定要做成套路。
间隙解剖是surgeon绕不过的手术界面（入路），无论直肠全系膜切除术（TME），还是子宫全系膜切除术（total mesometrial resection，TMMR），都是体现这一理念。
surgeon应该经常到解剖学老师这里回炉，反馈和争鸣。
这些年，妇产科相关解剖主要聚焦在盆底与盆腹腔肿瘤。
Petros整体理论将解剖与功能捆在一起，以期从理论上解释其手术方式。对盆底基本统一的观点是三水平理论：上（I）——吊中（II）——包下（III）——托
有争议是好事情，比如，
主韧带是韧带吗？
“吊”的锚着点（偏向骨质），与“包”、“托”的韧带（或植入网片）强度，哪个更重要？
妇科肿瘤解剖是永恒的话题。
然而，我们所说的冈林间隙，the fourth space，腋窝间隙（axillary space），都是surgeon提出来的，命名有些混乱，尚未得到解剖学老师的认可。其本质是在术中，按照特定的手术入路，才会develop出来的解剖。
In other words，面对人体时，我们要知道其组成和结构（系统解剖、局部解剖），还想知道其结构的来源和变异（发生解剖、胚胎解剖）、结构的功能（生理解剖、运动解剖），以及surgeon最想知道如何便捷、有效地将结构拆分（surgical anatomy）。所以，解剖学会理事长周老师说：解剖学老师是考古者，手术医生是盗墓者。
话题再回到腔广术的套路上
1、我们强调切除韧带的长度，就是重视韧带周围间隙的分离。
肠外科腹腔镜手术的发展，提出直肠侧韧带和Denonvilliers筋膜，是为了develop直肠阴道间隙、直肠侧间隙，这有利于妇瘤科医生对子宫骶韧带和主韧带后方的游离。
2、膀胱子宫韧带的解剖是关键（重复三遍）！！！
其目的是游离输尿管，将主韧带前方彻底游离。其结构是二层四个间隙（浅层：腋窝间隙、第四间隙；深层：膀胱侧间隙、阴道旁间隙）。其理念是将输尿管隧道（tunnel）看成输尿管间隙（space）。其关键的第一步是腋窝间隙（axillary space）。其手法是“打坎儿井”。其好处是减少出血、整块切除，便于推广（套路）。膀胱子宫韧带深层：阴道旁间隙深深深几何？可以一直切到肛提肌上方。如此，手术范围相当于广泛子宫+子宫全系膜切除术。如此，小便大便都将困难。
3、怀疑举宫杯压迫肿瘤进入脉管？
那么就用新式无杯举宫器；或者凝切圆韧带，略略略推膀胱后，用纱布垫上的蓝色带子捆扎子宫下段，左右前后上提，甚是方便。
4、担心宫颈癌瘤灶（尤其是局部晚期）掉到盆腔？
那么就做一个阴道袖套，阴式取出子宫。
5、NSRH
在develop冈林间隙后，可以看到神经。然而，在穿过子宫动脉（膀胱子宫韧带区域）后，很难辨认神经。神经在眼中，在心里？分离并保留神经后，是否会影响手术的整块切除？
6、保留子宫的RH？把握客观指征，了解主观需求。
（强烈的愿望）保留子宫动脉是有意义的。（敲黑板三下）
7、宫旁广泛切除术
如同拔萝卜，没有（地面上的）萝卜缨，难度略有增加。
8、放疗后子宫切除
放疗不能搞定所有局部晚期宫颈癌，放疗未控后再切子宫是有难度的。尽量避免。
9、宫颈癌的化疗？
化疗药物总是不断给人新的希望。
In a word，做一台标准的广泛子宫切除术，是良心活，要讲原则。无瘤原则是一种态度，一套习惯，一位肿瘤外科医生的品质。
最后，还是要强调：技巧不是目的，技巧只是手段；一台完美的手术，决策可能更为重要。手术间隙，喝一口坎儿井牌矿泉水，请三思而行。
参考文献：
https://mp.weixin.qq.com/s/DJv1OtORFKCuqfe3jyJ13A
妇产科应用解剖与手术技巧（第二版）
【专家简介】王玉东，博士，上海交通大学附属国际和平妇幼保健院（中国福利会国际和平妇幼保健院），主任医师，博士生导师。上海市卫生系统优秀学科带头人。上海市医学会妇产科分会副主委；中国优生科学协会肿瘤生殖分会会长；世界内镜医师协会妇科协会副会长；中国医师协会微无创专业委员会妇科肿瘤分会副主委；中国医师协会整合医学专业委员会盆底整合分会副主委；中国妇幼保健协会青年分会副主委；中国医学装备协会妇科分会副主委；中国非公协妇产科分会副主委；医学参考报妇产科副主编。
声明：本文为王玉东教授原创文章并授权妇产科在线发布，如需转载请留言。
