妇科腔镜名家解析 | 专题采访


1、妇产科在线：孟教授，您好！非常感谢您接受妇产科在线的专访。子宫内膜息肉内膜组织结构和子宫内膜类似，仅仅凭借超声和其他辅助检查有时难以被发现，而子宫内膜癌也可呈息肉样方式生长，这给子宫内膜疾病的诊断提出了更高的要求。请您谈谈近年来在子宫内膜增生性疾病的诊断方面有哪些进展？


孟跃进教授：子宫内膜增生性疾病诊断方面最大的进展，不是基础研究的增多，也不是诊断方法的改进，而是理念的提升。


传统的子宫内膜增生性疾病的诊断，主要是对有临床症状或者超声检查提示有宫内异常占位的患者行诊断性刮宫，然后根据病理结果做进一步诊断。但是盲目的刮宫有很多缺陷：1.即使诊刮病理发现有癌灶或者子宫内膜息肉，也不能准确判断其位置、病变程度和范围。2.对于体积较小的子宫内膜息肉和癌灶，盲视的诊刮有可能会出现漏诊。息肉等良性疾病漏诊短期内可能不会造成严重的后果，但如果漏诊的是早期子宫内膜癌则会耽误患者的诊断和治疗，产生严重的后果。


现在，妇科临床医生已经逐渐达成共识——在宫腔镜直视下取材活检进行病理确诊，是目前临床上诊断子宫内膜相关疾病，如子宫内膜息肉、增生以及子宫内膜癌相对最准确的方法，或称金标准。直视下活检不会漏掉微小的癌灶，还可以同时确定癌灶部位，有目的的分别取材。比如患者既患有子宫内膜息肉，又同时患有子宫内膜癌、子宫内膜增生，应用宫腔镜分别定点取材，就可以分别得到三个病灶的确切病理结果，而盲目的刮宫，将一大堆组织提供给病理科医生，最后通过病理无法判断准确的病变部位。这一点我认为是子宫内膜疾病诊断方面最大的进展。


2、妇产科在线：您刚才提到，宫腔镜检查能直观病灶，从而快速诊断疾病。请您谈谈对于子宫内膜息肉及呈息肉样生长的子宫内膜癌，在宫腔镜下有何不同？


孟跃进教授：在宫腔镜检查过程中，有经验的术者可以凭借经验判断识别内膜病变是良性的还是子宫内膜癌，准确率至少可以达到95%以上。子宫内膜息肉和子宫内膜癌在宫腔镜下的表现截然不同。其中，子宫内膜息肉可以单发或多发，色泽和周边的正常内膜是相似的，其表面可以看到均匀的子宫内膜腺体开口。而子宫内膜癌虽然可以呈息肉样生长，但病灶表面的颜色和周边的内膜不同，病灶多为灰白色，质脆，表面可见粗大的异型血管。所以对于经验丰富的术者，宫腔镜检查或手术的过程中很大程度上凭借肉眼观察即可判断识别良性疾病和子宫内膜癌。


3、妇产科在线：目前，LNG-IUS广泛应用于子宫内膜增生症的治疗且疗效明确。但在子宫内膜息肉宫腔镜术联合应用LNG-IUS预防复发的疗效却报道较少，能否请您讲讲LNG-IUS与子宫内膜息肉宫腔镜手术联合治疗的临床价值？


孟跃进教授：目前，临床医生已达成共识——LNG-IUS能够抑制子宫内膜增生。同时，也有越来越多的人开始观察研究对子宫内膜息肉术后复发的预防效果。以前我们看到临床医生更多地关注LNG-IUS应用于子宫内膜增生，这是因为部分子宫内膜增生可能会发展成为子宫内膜癌，而内膜息肉癌变的可能性总体比增生小，LNG-IUS相关的研究会少一些，关注度也会低一些。但子宫内膜息肉术后的复发率很高，有些会导致不孕和流产，实际上增加了患者的痛苦和医疗负担，应该给予更多关注。


子宫内膜息肉是一种良性疾病，其病灶的基底层和内膜正常基底层处于同一深度，息肉组织也有血管腺体，术中无法精确区分息肉和正常内膜组织，如果为了切除彻底而切得过深，术中则易切除正常内膜组织，损伤内膜基底层，这将增加患者术后月经异常、宫腔粘连、不孕等并发症的发生率。所以从理论上讲，单纯凭借手术无法根除子宫内膜息肉。在不能彻底切除子宫内膜息肉，又要保证患者生育功能的情况下，我们需要采用其他有效方法预防术后复发。


多年来的临床实践证明，LNG-IUS是一种能有效预防息肉术后复发的治疗手段。LNG-IUS可以抑制子宫内膜增生、减少宫腔内炎症反应，萎缩内膜腺体，从而多机制预防息肉复发。临床上一般先行手术将已经成型的息肉切除，恢复正常的宫腔结构形态，随后放置LNG-IUS改变宫腔内环境，尤其是内膜内环境，从外界条件上抑制子宫内膜息肉的复发。


子宫内膜息肉术后复发也存在两种情况，一种是子宫内膜息肉术中切除深度未达基底层，息肉在原位再生长。另外一种是原手术时该部位并没有息肉，术后潜在息肉从别的新的位置长出，这种息肉实际上是新发的息肉。


手术中放置LNG-IUS除了可以保证已切除息肉的基底部不再复发，还可以预防潜在息肉再发展，手术联合LNG-IUS对预防息肉术后复发的效果是非常确切的。


4、妇产科在线：联合治疗中放置LNG-IUS的时机是什么？在最近中华妇产科杂志刚发表的《LNG-IUS临床应用专家共识》中提到部分恶变可能性较低的息肉术中可以立即放置LNG-IUS，请您谈谈您的观点。


孟跃进教授：子宫内膜息肉是增生活跃的一种疾病，内膜增生、内膜息肉随着女性生殖周期而生长，术后短短一个月就有可能出现息肉的复发或新发。从这个角度来讲，抑制息肉复发的措施落实得越及时，预防复发的效果就越好。


对绝大部分患者来说，行手术的同时放置LNG-IUS是一种可取的方法。第一，息肉的复发可能在术后一个月内即发生，所以术中立即放置LNG-IUS可最大程度上预防术后复发。第二，术中立即放置可以减少患者术后返院和宫腔镜检查的次数，减轻患者的痛苦和医疗负担；第三，在宫腔镜下放置LNG-IUS后，可以立即在宫腔镜下确认矫正LNG-IUS的位置，避免患者在短期内即发生LNG-IUS的移位或脱落，所以术中立即放置比延迟放置效果会更好。


5、妇产科在线：采用LNG-IUS可以预防子宫内膜息肉术后复发，请您谈谈随访中对于疗效的判定标准。


孟跃进教授：放置LNG-IUS的目的是预防内膜增生和息肉复发，如果放置一段时间后，患者经复查没有息肉复发，这就是有效的表现。但是需要强调的是，药物治疗和手术治疗不同，药物都需要一定的时间来发挥药效。


根据以往的经验，绝大部分手术后直接放置LNG-IUS的患者，大多数息肉不再复发。但是也有个别多发息肉，息肉活性增殖非常强，在放环3个月后复查时发现又有一些小的息肉出现。此时并不能宣布治疗失败或者放环无效，应继续观察3个月。据英国2016年版子宫内膜增生指南指出，无论是口服孕激素还是宫腔放置LNG-IUS，基本的疗效观察时间段规定是6个月而不是3个月。这里也提醒一些医生，3个月复查B超发现有不规则内膜增生或者可疑息肉时，不要盲目取环，应继续观察一段时间，再次复查确认放环是否有效。


6.妇产科在线：对于子宫内膜增生的患者，尤其是合并有非典型增生的患者每3个月进行内膜活检时需要把LNG-IUS环取出来吗？


孟跃进教授：放置LNG-IUS之后，一般情况下是每3个月活检子宫内膜来判断病情是好转还是进一步加重，从而决定下一步的治疗方案。实际上，带着环是可以正常采集内膜做病理检查的。


目前有些医院做复查时会把环取掉再进行诊刮，如果无特殊情况，再放置一个新的LNG-IUS环，这样也是可以的。但是从患者利益考虑的话，可以在不改变LNG-IUS位置的情况下，在宫腔镜直视下做多点取材，宫腔镜直视下多点取材做病理的准确性与优势在采访刚开始的时候就已经说明，这里就不再赘述了LNG-IUS在取病理的过程中完全可以保留在原来的位置，继续发挥其作用，不需要取出，从而减轻患者的经济负担。


【专家简介】孟跃进，郑州大学第二附属医院主任医师，教授，硕士研究生导师，宫腔镜诊疗中心及微创妇科主任。中华医学会全国妇科内镜专业技术委员会委员，国家卫生计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员，全国妇幼保健协会妇科微创专业委员会常务委员，全国妇幼保健学会妇科微创专业委员会宫腔镜学组副主任委员，全国卫生产业协会妇幼健康分会生殖外科与输卵管学组委员，中华医学会河南省医学会宫腔与输卵管疾病学组组长，中国医师协会河南省妇科内镜分会名誉主任委员，卫计委妇科内镜四级手术培训基地执行主任兼办公室主任，河南省中西医学会微创妇科分会副主任委员，河南省卫生厅妇科内镜技术专业委员会委员，《河南外科学杂志》副主编，《妇产与遗传》杂志编委，美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）会员。1997年独立发明了《医用手术尺》获国家发明专利。1985年开始宫腔镜诊疗技术，在宫腔镜诊断和手术方面积累了丰富的经验，是国内资深且有较大影响的宫腔镜专家之一。


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