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子宫内膜异位症（简称内异症）具有复发率高的特点，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）通过下调垂体功能，造成暂时性“药物去势”及体内低雌激素状态，使术后残存的微小病变或一些潜在的肉眼难及的病灶得到抑制、萎缩及退化，以达到预防和延缓复发的目的，因此内异症术后联合GnRH-a治疗被临床广泛应用。根据患者的具体情况，GnRH-a总共注射3-6次，每28天注射一次。在GnRH-a治疗期间定期门诊随访中，对观察疗效、确定停药时间和下一步治疗方案，以及常见的不良反应均有重要作用。但是，在目前严峻的新冠病毒肺炎防疫期间，外出活动包括医院就诊存在一定风险，为此，为了方便患者管理，借助本文回答治疗过程中遇到的一些问题。


问题一：长期（超过3个月）的GnRH-a治疗出现绝经样症状，包括潮热、盗汗、乏力、失眠、烦躁、骨关节疼痛等不适


不用担心，这些症状是由于药物去势导致的围绝经症状，在GnRH-a治疗停止后1－2月随着雌激素水平的恢复而逐渐消失，因此，对于治疗周期不到3个月，且可以耐受这些症状的内异症患者无需特殊处理；但是对于无法忍耐这样的症状者，或GnRH-a治疗需要6个月或者更长时间者，需要补充少量雌激素来缓解症状，预防长时间低雌激素导致的骨量丢失，这样的治疗有个特殊的称呼——反向添加（add-back）治疗，反向添加治疗指将体内雌激素水平维持在不刺激内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围（血雌二醇水平在30-50pg/ml之间）。目前常用的GnRH-a反向添加治疗的药物有替勃龙每天口服1.25mg-2.5mg、或补佳乐0.5-1mg/d＋醋酸甲羟孕酮2-4mg/d、或雌二醇屈诺酮1片／d、或中药坤泰胶囊3片／次，每日三次、或黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏）1片／次，每日2次等。反向添加治疗一般在第二次注射GnRH-a时开始服用，直至最后一针GnRH-a后4周左右停止，或者在注射GnRH-a后出现以上症状后开始服用。一般来说，反向添加治疗后一周内以上症状缓解，若服药半月症状无缓解或加重，可在医生指导下调整药物剂量或者更换药物。理想的反向添加治疗是缓解以上围绝经症状且无阴道出血。在反向添加治疗同时要补充钙剂，适度的运动也是必要的。


问题二：GnRH-a治疗的另一个常见问题是阴道出血


注射GnRH-a后有个短暂的FSH和LH升高的反跳，即点火效应（flare up），由此发生的激素波动导致月经经期延长、阴道不规则出血等症状，待GnRH-a持续作用，使垂体的GnRH受体被全部占满或耗尽，发生垂体脱敏，使FSH和LH分泌减少，导致卵巢性激素分泌明显下降，阴道不规则流血则随之自行停止，少数患者可能持续到第二次注射GnRH-a后。如果阴道流血较多，可予氨甲环酸等止血药对症处理。


问题三：GnRH-a治疗是3个月还是6个月？


一般来说，轻度内异症、卵巢宫内膜囊肿患者的GnRH-a治疗为3个月，对于中重度内异症、深部内异症、以及腺肌症患者，GnRH-a治疗往往需要6个月或者更长时间，具体到每位患者的GnRH-a治疗时间，应在治疗3月时根据患者临床症状、体征和辅助检查如B超／MRI来评估确定。为了保证治疗的顺利进行，增加患者对药物的耐受性和生活质量，反向添加治疗尤为重要，GnRH-a联合反向添加治疗可以延长GnRH-a的治疗时间，达到缓解疼痛、缩小病灶、预防复发的目的。


专家简介


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黄薇

医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师；四川大学华西第二医院生殖医学科主任，四川省（政府）学术和技术带头人，四川省卫生厅学术和技术带头人。中华医学会计划生育分会常委，中国医师协会妇科内分泌培训委员会副主任委员；四川省医学会计划生育专委会主任委员；成都医学会生殖内分泌专委会主任委员等。 《中华妇产科杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产科进展》、《微创外科杂志》、《实用妇科内分泌杂志（电子版）》等杂志常务编委和编委。


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DR-CN-000387 2020/02/22