妇科腔镜名家解析 | 专题采访


1. 妇产科在线：子宫内膜增生是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，主要临床表现是异常子宫出血。请问王教授，目前对于子宫内膜增生，临床主要的治疗策略是什么？


王素敏教授：目前，子宫内膜增生分成两大类，即无不典型子宫内膜增生（EH）和不典型子宫内膜增生（AH）。子宫内膜增生的治疗采用综合管理的模式，也就是立体化管理模式。立体化管理模式是指以患者为中心的诊疗理念，分析不同的患者治疗需求，如年龄、生育情况、妇科外的健康状态等，从而制定个体化的治疗、个体化随访方案，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜、降低子宫内膜癌的风险。这是真正从治疗患者到关爱患者，从单纯治疗当下的疾病转变为关注患者疾病长期立体管理的诊疗观念。

 

2. 妇产科在线：不论是EH和还是AH，药物治疗都是非常重要的治疗方法。目前，临床常用的子宫内膜增生治疗药物有哪些？临床医生应该如何选用？


王素敏教授：目前临床较为常用的药物有两种，一种是左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），是2018年RCOG指南推荐的内膜增生一线用药，另一类是我们以前经常使用的口服高效单孕激素。


1）LNG-IUS是2018年英国RCOG指南推荐的内膜增生一线用药方案。LNG-IUS在宫腔内形成高浓度孕激素环境，从而对内膜的增殖产生了很强的抑制作用。因此，LNG-IUS能够高效逆转子宫内膜。同时，LNG-IUS还可以治疗月经过多，对于没有生育要求的患者，可以连续使用5年，并且可以减少手术后复发，起到二级预防的作用。


2）口服孕激素，常用药物有甲羟孕酮或炔诺酮，推荐剂量为甲羟孕酮10-20mg/d，炔诺酮10-15mg/d，不推荐周期性序贯疗法。相较于口服孕激素来说，LNG-IUS应用于子宫内膜增生的治疗，内膜逆转成功率明显增高，复发风险也更低。

同时，我们需要充分告知病人，子宫内膜不典型增生具有恶变风险，应该首选子宫切除，如果因各种原因必需要保留子宫，那必需全面评估，除外子宫内膜浸润癌以及卵巢癌，在严密随访下予以治疗。子宫内膜不典型增生的治疗根据指南也应该首选LNG-IUS，其次选用口服孕激素，一旦患者不要求保留生育能力，应该尽快行子宫切除术。

 

3. 妇产科在线：近年来在子宫内膜增生的药物保守治疗方面，我们都取得哪些进展？可否请王教授向我们介绍下。


王素敏教授：近年来，临床非常重视子宫内膜病变的立体化管理，子宫内膜增生的药物保守治疗，一般是全周期高效孕激素治疗，并不建议采用孕激素的序贯治疗，因为只有连续的高效孕激素治疗，才能够使子宫内膜充分萎缩。一项研究发现，无不典型子宫内膜增生后续20年进展为子宫内膜癌的风险<5%，但是不典型子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的风险4年累计癌变率可达8%，9年累计癌变率达12.4%，19年累计癌变率达27.5%。然而，一项系统性回顾与meta分析应用LNG-IUS后无不典型子宫内膜增生的消退率可达90%，口服孕激素消退率达69%。因此，对于子宫内膜增生患者，我们不提倡也不建议临床观察，而是提倡药物治疗。

 

4. 妇产科在线：最后，想请您分享一下AH/EIN患者保留生育功能的适应症有哪些？对于希望保留生育功能的女性需要制定怎样的治疗策略？在药物治疗后的随诊观察方面，您有哪些建议？

 

王素敏教授：子宫内膜不典型增生保留生育功能的适应症是无临床症状，或者是组织学证实子宫内膜不典型增生缓解的患者。要求保留生育功能患者的治疗策略是要充分告知患者癌变的风险，首先选择一线药物——LNG-IUS治疗，其次选择口服孕激素，子宫内膜逆转成功后应尽快进入辅助生殖流程完成生育，且一旦患者完成生育后无保留生育功能的愿望，应该尽快行子宫切除术。

 

对于在药物治疗后的随诊观察要从以下两个方面来阐述：

 

1. 无不典型子宫内膜增生的随访计划：

*推荐每间隔六个月进行一次随访；

*至少随访2次子宫内膜活检阴性才能终止随访；

*如具有子宫内膜癌高风险因素，如体重指数BMI≥35，或者应用口服孕激素治疗的女性，在连续2次随访子宫内膜活检阴性，仍然推荐长期随访；

*每年一次随访行子宫内膜活检。

 

2. 不典型子宫内膜增生的随访计划：

*随访内容主要是子宫内膜活检，同时排除合并卵巢癌；

*建议每隔3个月随访1次，直至获得连续2次组织学结果阴性；

*对于无症状，组织学证实完全缓解的病例，随访间隔可以延长到6-12个月。一旦完成生育后，需告知病人子宫切除。


【专家简介】


王素敏教授

目前专业方向：妇科内镜：宫腔镜、腹腔镜

社会兼职：现任南京医科大学附属妇产医院临床技能培训中心主任

卫生部四级妇科内镜技术培训基地南京市妇幼保健院四级妇科内镜技术培训基地主任

中华医学会妇产科分会内镜学组委员

中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会常务委员

中国医师协会妇科内镜技术专业委员会宫腔镜学组委员

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常务委员


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