剖宫产术后非计划再次手术诊治探讨

摘要：目的  探讨剖宫产术后非计划再次手术发生的原因及相关危险因素，为降低其发生率寻找临床策略。 方法  回顾性分析本院2015年1月1日至2018年6月30日共8例剖宫产术后非计划重返手术患者的临床资料。结果  剖宫产术后非计划重返手术的发生率为0.04%（8/19336）。8例患者再次手术的原因主要为难治性产后出血，其中4例为难治性产后出血，另有2例腹腔内血肿，1例腹壁下血肿，1例腹腔感染。再次手术的术式：4例行子宫（次全/全）切除术、3例血肿清除术、1例子宫背带式缝合，术后均出现并发症。医疗费用是同期平均住院费用的7.66倍，住院天数是平均住院天数的1.98倍。结论  剖宫产术后非计划再次手术严重影响患者身心健康状况，其中难治性产后出血是主要因素，腹腔内、腹壁下血肿也存在发病机会。围手术期应做好血液保护，术前充分评估高危因素、积极纠正贫血；术中积极预防出血、提高手术操作技巧，彻底止血；术后加强监护，及时处理，尽可能避免再次手术。

关键词：剖宫产；非计划再次手术；诊治

非计划再次手术，最早由Hirshberg^[1]在1999年首次提出，其定义尚未形成国际共识。本院结合国内外管理方法，定义为：在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。作为手术质量的一个衡量指标，以往主要用于医院管理，文献大多从管理者角度进行分析论述，鲜少为妇产科医生所报道。

随着医疗行业的迅猛发展及资讯获取的快捷化，患者的维权意识不断增强，但其对医疗常识的了解程度未相应提高或完全缺失，对手术难度以及可能发生的并发症认识不足，因此，对诊疗质量提出了更高的要求，或期望值过高。而临床工作繁重，医务人员对病情评估不足以及对知情告知等制度落实不彻底，使得投诉纠纷率居高不下。据报道由非计划再次手术引发的医疗纠纷约占总量的25%^[2]，妇产科名列前茅[3]。本文正是基于上述现象对本院2015年1月1日至2018年6月30日之间发生的8例剖宫产术后非计划再次手术病例进行分析，寻找原因，以期找出对策，降低非计划再次手术的发生率。

1  资料与方法

1.1  研究对象  2015年1月1日至2018年6月30日厦门市妇幼保健院产科剖宫产术后非计划再次手术病例共8例。

1.2  研究方法  通过查阅病历，回顾性分析8例剖宫产术后非计划再次手术患者的临床资料，包括一般人口统计学资料、产科情况、剖宫产手术指征及术中术后情况、再次手术原因及术式、再次手术并发症、输血情况、抗生素使用情况、产妇结局、平均住院日、费用、纠纷投诉等。本研究已由厦门市妇幼保健院医学伦理委员会审核通过。

1.3  观察指标  ①临床资料；②首次手术情况；③再次手术情况。

2  结果

2.1  临床资料  剖宫产术后非计划再次手术病例的临床资料，见表1。

表1  剖宫产术后非计划再次手术病例的临床资料

注：住院时间从第1次手术日计算。

2.2  首次手术情况  手术指征、合并症、并发症、术中情况、术中同时施行的手术、手术时间，见表2。

表2  首次手术情况

2.3  再次手术情况  与首次手术时间间隔、再次手术指征、输血情况、术后并发症，见表3。   

表3  再次手术情况

3  讨论

3.1  非计划再次手术发生率  各国文献报道因选择的基数不同（全院性或专科手术），以及医疗机构等级、界定标准等，发生率差别较大，从0.6%～9.4%不等^[4-7]。我国非计划再次手术重返率基准值为0.44%^[8]，产科非计划再次手术的发病率，晋柏等报道为0.06%^[9]（统计范围包含阴道分娩侧切术后剖宫产的病例）。李欢喜等报道剖宫产术后非计划再次手术发生率为0.069%^[10]。统计分析本院近年来剖宫产术后非计划再次手术发生率为0.04%（8/19336），与文献报道基本一致。

3.2  非计划再次手术的不良影响  非计划再次手术影响患者的身体健康的恢复，可能继发手术感染、切口愈合不良、呼吸道疾病、胃肠道疾病等。如本研究中8例均出现了并发症，其中3例切除了子宫。另一方面，极易引发医疗纠纷、投诉。本研究中4例引发医疗投诉，1例引发纠纷。

3.3  非计划再次手术的原因分析

3.3.1  难治性产后出血  经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗基至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血^[11]。本研究中4例均因难治性产后出血施行非计划再次手术。分析其手术原因主要为宫缩乏力。

3.3.1.1  宫缩乏力  宫缩乏力是产后出血四大原因的首位因素，其高危因素有：全身因素；‚药物；ƒ产程因素；④产科并发症；⑤羊膜内感染；⑥子宫过度膨胀；⑦子宫肌壁损伤；⑧子宫发育异常^[12]。本研究中4例产后出血病例的手术指征：2例疤痕子宫（子宫肌壁损伤），1例重度子痫前期（产科并发症），1例为绒毛膜羊膜炎（羊膜内感染）。其中3例均合并贫血的基础疾病。例2除疤痕子宫、地中海贫血尚存在子宫多发肌瘤；例3疤痕子宫、缺铁性贫血同时合并子宫腺肌病、甲减；例4为重度子痫前期、双胎、地中海贫血，同时合并子宫肌瘤；例8有多次流产史，均具有宫缩乏力的多重高危因素。其中2例疤痕子宫病例在术中均发现盆腔粘连严重，手术困难。4例首次手术中均采用多种保守方法，其中例4和例8采取了背带式子宫捆绑术，仅例8保留住子宫，其余3例最终结局均为子宫切除。

3.3.1.2  胎盘因素  由于既往剖宫产率过高，以及二胎开放后孕产妇年龄增长趋势，前置胎盘发病率升高。华南地区发病率约1.0%^[13]。由此并发的胎盘植入、粘连增加，从而增加了产后出血，特别是难治性产后出血的发病率，使得子宫切除率增加。国内多个文献均提及胎盘因素导致的严重产后出血是剖宫产手术后再次手术的重要原因^[14]。本院在2010年至2015年间因胎盘因素发生的剖宫产术后再次手术的病例在各项危险因素中的占比为29.41%。本院高度重视此类病例，在围手术期进行充分评估，采取多种方式进行预防及干预措施。如：孕晚期行MRI检查，判断胎盘是否植入；术前进行胎盘定位，了解与周围组织器官的关系，并与患者及家属充分沟通，告知风险，征得其同意在必要时切除子宫；术中对于出血量多，经过保守治疗、子宫捆绑术或介入治疗，出血仍无减少趋势的，采取较为积极的干预措施，果断切除了子宫。因此，近3年来并未发生因胎盘因素而再次手术的病例，同期子宫切除率0.8‰（15/19336），与国内文献报道0.38‰～1.77‰一致^[15]，无明显升高。

3.3.2  血肿与腹腔出血  在本研究中共有3例系因发生切口血肿、腹腔出血导致非计划再次手术。子宫切口血肿是剖宫产术中比较多见的并发症。若术中规范操作多可避免^[16]。当手术技巧不完善，缝线没有拉紧、滑结^[17]等情况出现时，可能出现血肿，或血肿未及时发现并妥善处理，易导致血肿进行性扩大，甚至腹腔出血。而腹壁下血肿则几乎均是因为操作技巧不足所致。发生血肿的高危因素，如疤痕子宫，因其术中出血、盆腔粘连往往较为严重，增加了手术操作的难度，导致术后并发症多，包括切口血肿、愈合不良。本研究中即有2例为疤痕子宫。本院疤痕子宫约占剖宫产比例逐年上升，最高达到55.19%，因此严格把握首次剖宫产手术指征，是关键环节。其二，胎头深陷时如无娴熟的取胎技巧，容易导致子宫切口延长性撕裂、纵向性撕裂、切口血肿，甚至腹腔出血。因此，需要重视剖宫产术中突发困难的处理，对于试产后中转为剖宫产的病例均应考虑到胎头深陷的可能性，选择技术熟练的医生，并备好台下助产士或医生协助取胎。此外，患者因合并凝血功能异常、妊娠期高血压疾病、感染等其他情况时，也大大增加了发生血肿、出血的几率。

3.3.3  感染  本研究中有1例因发生腹腔内感染，经抗感染治疗无效而导致非计划再次手术。该患者为第2次剖腹探查，前次剖腹探查因腹腔血肿，而进行血肿清除术。血肿不仅是感染的因素，也是妨碍切口愈合的重要因素，由于术后机体抵抗力下降，从而继发感染。剖宫产的手术切口距宫颈口较近，借此与阴道及外界相通，手术本身即有被感染的风险。而孕妇在妊娠期有合并症及并发症时，行剖宫产手术时发生感染的风险增加，有被感染的风险^[18]。多数细菌感染经抗感染治疗得以治愈，但随着抗生素使用的日益广泛，耐药现象十分显著，如保守治疗无效，须进一步实施感染部位手术处置。

3.4  降低非计划再次手术的若干措施

3.4.1  提高对非计划再次手术的早期识别能力，才能早诊断、早治疗。积极治疗合并症、并发症可以极大降低再次手术的风险。切忌一味盲目观察，姑息病情，也不可因担心再次手术造成患者纠纷投诉而不及时果断进行应该采取的二次手术。

3.4.2  对高危孕产妇术前应充分评估再次手术的风险，并充分告知患方，使其了解病情并对手术风险有充分的认知。据统计，14.38%～80%[19-20]的纠纷发生均与医务人员对患者的知情告知的欠缺或不足有关。本研究中4例出现投诉，均为难治性产后出血的患者，医生本身术前评估不足，因而在告知时也不够充分，未让患者及家属对告知内容充分理解。医学对于大部分人而言十分陌生，而网络传递的医学科普信息较为片面、加之部分媒体的不实报道、周围人群的舆论等，都使得患者及其家属对医疗工作不理解、不信任，因此术前充分告知病情及可能发生的并发症极为重要，也是取得患方配合的关键环节。有效的沟通也避免了医生在处理问题时的犹豫不决，甚至因为担心二次手术引发纠纷而延误病情。

3.4.3  对高危孕产妇术前术中的预防措施至关重要。本院对剖宫产术后再次手术的长期监督管理，对于凶险性前置胎盘的预防处理已形成较为完善的流程，首先，产科医师在充分告知患方病情后，联系麻醉科、输血科、新生儿科、内科等相关科室进行术前会诊讨论，对手术风险进行评估，拟定手术方案及对可能出现的并发症的处理措施。选派有经验的医师施术，术中采用多种方式止血或预防出血，例如胎盘附着面“8”字缝合、凝血药物的局部使用、子宫背带式缝合、子宫动脉栓塞等，必要时切除子宫。术后进行重症监护、注意生命体征、阴道血、引流管等监测，多环节的处理是提高手术安全性，降低再次手术率，保障患者安全的有效手段。

3.4.4  严格把握首次剖宫产指征，提高手术操作技巧。本研究中，有3例瘢痕子宫病例，均存在严重盆腔黏连，增加了手术难度。严格把握首次剖宫产指征，可以有效减少前置胎盘、胎盘植入的发生率，减少产后出血、非计划再次手术。另有2例腹腔内血肿、1例腹壁下血肿，与手术操作有一定相关性。

3.4.5  妊娠期血液保护为手术安全的重要保障。在研究中，有3例患者合并有妊娠期贫血，且均为地中海贫血。目前由于孕期保健工作的积极开展，各助产机构的孕期营养宣教，以及孕中期铁剂的补充等措施的落实，使得缺铁性贫血的纠正较为得力[21]，但对于地中海贫血的筛查、诊断和治疗在部分地区仍较为薄弱，存在漏诊、误诊、治疗不当的现象。因此，应加强妊娠前保健、孕产期保健，做好“关口前移”，最大限度减少非计划妊娠，防治合并症、并发症。

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