【镜·界】子宫畸形宫腔镜手术的诊治类型与术后管理

子宫畸形是一种并不少见的疾病，普通女性中的发病率为5%，在生育相关问题的女性中发病率可高达16%。

子宫畸形起源于女性生殖道唯一的胚胎发育过程，其中两个中空的管状结构(苗勒管)在中间处融合 (从尾部开始向上)，然后中央部分再吸收(从尾端开始，有些理论认为是从尾侧和头侧同时开始)形成宫腔。

子宫畸形是由下列三种机制中的一种或多种部分或全部失败而引起：发育、融合和吸收。例如，发育不良导致子宫缺失或单角子宫；融合失败导致双子宫或双角子宫；吸收失败导致纵隔子宫。

许多分类方法被用来总结和对子宫畸形进行分类，其中包括著名的ESHRE/ESGE分类（图1）和ASRM分类。

子宫畸形影响生育力的机制包括：

Ⅰ-宫腔容积受限导致妊娠过程失败

Ⅱ-子宫解剖异常导致血供异常，与胚胎发育不一致

Ⅲ-肌肉结构的改变导致子宫收缩异常

Ⅳ-无交通的功能性残腔可引起经血积聚、周期性疼痛、经血逆流和子宫内膜异位症

子宫畸形对生育的真正影响、不同子宫畸形导致流产的方式以及子宫畸形治疗的结局存在争议。

宫腔镜在不同子宫畸形的治疗中起着重要的作用。它是一种微创干预方式，潜在效益大，风险相对较低。

当宫腔镜涉及到子宫畸形矫形时，需要牢记如下两条规则：

1.诊断从外部开始，矫形从内部开始

子宫的外部轮廓对于确定子宫畸形的类型至关重要，因此应当首先进行。经阴道三维超声是最简单、最廉价的检查方法。

2.宫腔镜对宫腔矫形的潜力受限于子宫的外形

宫腔镜只能在宫腔内操作，不能改变子宫外部轮廓的形状/大小，宫腔镜矫形的主要目的是形成具备妊娠能力的、最大的“有功能”的宫腔。

在这种情况下，将诊断过程、分类和患者治疗整合到一个流程图中，可以指导诊断、治疗、结果和预后，使路线最短。

这项工作的目的是将注意力从“分类”和“命名”问题转移到“治疗性诊断”方法上。(图2)

手术治疗（子宫矫形术）

针对不同的子宫畸形有不同的宫腔镜下子宫矫形方法。可通过如下方式进行；

剪刀： 一种安全的选择，但由于无法进行凝血，术野会因为出血变得不清晰。从长远来看，机械剪刀的性价比最低。理想情况下，剪刀应该只用于较小的病变。

激光：一种高端技术，如果可用的话，是非常安全和性价比高的工具。

双极电极棒：通过常规的宫腔镜的双极电极棒很受欢迎，但在大的病变中应用较少。

电切镜：是用于矫形术最常见和实用的器械，但需要较高的培训和经验，如果使用不当，潜在风险较高。由于电流通路和膨宫介质的性质（双极电切镜使用生理盐水，单极电切镜使用非电解介质）的限制，双极电切镜比单极电切镜更安全。新一代的微型电切镜现在可以有更小的内径（如Gubbini 16Fr微型电切镜），能在不进行宫颈扩张的情况下使用。

中央子宫矫形术

子宫纵隔将宫腔分成两部分，限制了胎儿的生长，导致妊娠中期反复流产或足月时胎位不正(大部分是臀位)，同时宫壁的血供受限干扰了胚胎种植。

子宫纵隔是最常见的子宫畸形。幸运的是，一旦纵隔被修复，宫腔可以保持正常的形态和大小。

子宫纵隔可以是完全的（延伸至宫颈）或不完全的（不完整，未延伸至宫颈）。

较少见的子宫畸形包括不对称的子宫纵隔（不均等的两个宫腔）和Robert子宫（由于隔板阻塞致半子宫封闭的不对称的纵隔）。

宫腔镜下纵隔切除术是分离子宫的前后壁，从隔板直至宫底。（图3) 输卵管开口是术中的主要标志，可以引导纵隔切割方向，避免进入子宫前壁或后壁，还可以指示切割的水平，指示何时停止操作，以避免穿孔或宫底变薄。

侧壁子宫矫形术

子宫侧壁增厚形成T型宫腔，是乙烯雌酚暴露的女性最常见的典型畸形。它不但限制了宫腔的容积，额外的肌层还增加了子宫的收缩，干扰胚胎着床。

T型子宫变异包括I型子宫和Y型子宫(在T型宫腔中存在一个小的纵隔)。

侧壁子宫矫形术是通过切割子宫的两侧壁，直到在全景视图中(即当宫腔镜顶端处于宫颈内口水平时)可以看到两侧输卵管开口，从而使宫腔恢复三角形形状。（图4）

扩大子宫矫形术

双角子宫、单角子宫和幼稚子宫等子宫畸形无法通过宫腔内矫形，宫腔镜手术几乎无能为力。

扩大子宫矫形术是在子宫侧壁上切开3毫米深的纵向切口。（不同研究中切口位于前壁/后壁，或在四壁）。（图5）术后宫腔容积增大，但对生育结局的直接影响尚需充分研究进行证实。

宫底横断面：左图是扩大切口切开后（蓝色）。右图显示切口内表面展开成为子宫内膜部分的扩大宫腔。

术后管理

宫腔镜手术后，应采取措施预防或减少手术造成的创面粘连。

这些措施包括补充激素（雌激素），机械屏障（宫腔球囊，透明质酸凝胶）和有机物质（PRP，羊膜）。

在2 - 3个月经周期后通过宫腔镜进行“二探”是一种有效的方法，不仅可以发现新形成的粘连，还可以分离并评估创面处内膜的生长情况。