携手雅培直击ESHRE 2020 | 杨冬梓教授带您一起关注IVF中的卵巢刺激策略与子宫内膜因素

欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）年会是生殖科学与医学领域最受瞩目的盛会。受2020年全球疫情的影响，考虑到与会者的安全问题，第36届ESHRE年会于7月5日-8日以线上会议的形式进行。包括会前会在内，为期4天的会议涵盖了IVF实验室相关问题、大数据在生殖医学领域的应用、ART的相关争议、反复种植失败的相关因素、子宫内膜异位症与不孕、表观遗传学、生育力保护等生殖医学领域的热点内容。

妇产科在线携手雅培（Abbott）邀请到中山大学孙逸仙纪念医院妇产科生殖专科一级主任医师、二级教授、博导，澳门医学科学院院士杨冬梓教授针对ESHRE大会中关于IVF中的卵巢刺激策略与子宫内膜因素学术精粹进行总结分享，让各位同道能够通过专家的视角在第一时间掌握领域内的学术热点与最新进展。

Alviggi博士：IVF中卵泡发育、垂体抑制、扳机和黄体支持的优化——基于德尔菲法的专家共识

来自意大利那不勒斯大学生殖医学中心的Alviggi教授带来了题为“IVF中卵泡发育、垂体抑制、扳机和黄体支持的优化——基于德尔菲法的专家共识”的报告。目前不孕症在生育年龄的夫妻中占8%-12%的比例，有个别地区占比甚至达到30%。IVF虽然已经成为治疗不孕的重要手段，但仍有很大的优化空间。基于德尔菲法召集的全球生殖医学专家就卵泡发育和刺激、垂体抑制、扳机和黄体支持等IVF治疗周期中的重要话题，综合循证医学讨论给出相应的专家建议，以期能够指导临床实践，改善IVF的远期治疗结局。

关于卵泡发育和刺激，专家共识中提出：对于年龄小于35岁的促性腺激素水平正常的患者，可单独使用FSH进行卵巢刺激。有强有力的研究证据表明，在新鲜周期中，获卵数与累积妊娠率相关；在新鲜周期和冷冻周期中，卵子数与累积妊娠率呈线性正相关。就现阶段而言，大部分的研究都着眼于累积妊娠率，但实际上累积活产率可能对患者更有意义，而目前仍缺乏此方面的数据。另外，在一些妊娠率低的患者中，超促排时rFSH+rLH的联合应用可能对提高妊娠率有帮助。有研究发现，与单独使用hMG相比，rFSH+rLH的联合使用具有增加（可利用）胚胎数目和妊娠率的趋势，但未来需要更多的研究进一步验证。对于FSH和LH严重不足的患者，有少量研究表明添加小剂量的LH比应用hMG能获得更高的妊娠率。

关于垂体抑制，专家共识提出：应用GnRH激动剂或拮抗剂进行垂体抑制，在活产率和抑制效果方面都无差别，但是对于降低OHSS的发生和周期取消率而言，拮抗剂有绝对的优势。关于黄体支持，专家共识指出：不同的黄体酮给药途径不影响妊娠结局。

Alviggi教授表示，以上专家共识都是由专家组根据目前已经发表的研究数据论证投票，超过半数专家赞成后达成的共识。基于循证医学的背景，共识将可能在纳入更多大数据后进一步更新。

Georgios Lainas博士：IVF在PCOS患者中的真正作用

来自希腊Eugonia生殖中心的顾问医生Georgios Lainas博士作了题为“IVF在PCOS患者中的真正作用”的讲座。他讲到，目前PCOS在女性中的发病率约5.5-19.9%，而其中72%的PCOS患者有不孕的问题，PCOS也是无排卵性不孕的主要病因。因此，改变生活方式，进行促排卵和IVF治疗等全方位的生育管理对PCOS患者是十分必要的。对于要接受IVF助孕的PCOS患者，临床医生应明确其OHSS的发生风险是很高的，应在进入周期前对卵巢反应进行风险评估。相比2004年PCOS的鹿特丹诊断标准中超声下提示一侧卵巢卵泡≥10个，2018年发表在Hum Reprod上的《PCOS评估和管理的国际循证医学指南》中根据临床实践将标准定为一侧卵巢卵泡≥20个。这对PCOS的诊断及其后续高反应的评估有较切实际的指导意义。目前临床研究提示，大约10%的IVF周期应用了二甲双胍进行预处理，但是2020年ESHRE的指南并不建议常规于拮抗剂周期的促排前和或周期中使用二甲双胍进行预处理。对于PCOS患者促排方案的选择，推荐应用拮抗剂方案，以降低OHSS的发生风险，并且不会降低妊娠率。另外，对PCOS患者行全胚冷冻，可能比新鲜周期移植的活产率更高。

Filippo Maria Ubaldi博士：低反应患者：从自然周期到双重刺激

来自意大利Genera生殖中心的主任Filippo Maria Ubaldi博士作了题为“低反应患者：从自然周期到双重刺激” 的讲座。对于卵巢低反应者，临床医生应该清楚的认识卵巢低反应（POR）患者无论是应用标准方案或者温和刺激、自然周期进行IVF助孕，其妊娠率都是较低的，且她们的周期取消率非常高。对这类患者的治疗策略应当是尽快进入周期以缩短其获得妊娠的时间。多项研究表明POR的累积活产率与年龄相关，年轻的POR患者（＜35岁）的累积活产率明显高于高龄患者（≥38岁）。对于POR患者促排方案的选择，并无研究表明自然周期对POR患者的结局有益。因此当大于1个取卵周期的治疗时，选择标准促排方案优于自然周期方案；温和刺激方案的效果与标准方案相当，且不推荐在标准方案中使用超过300IU的FSH（因为增加Gn并不能增加获卵率），但目前尚无关于温和刺激和标准方案在POR患者中活产率方面的比较证据。另外，黄体期促排方案可增加POR患者每个取卵周期的可利用胚胎数，降低取消率，而且费用较低，值得推荐。关于标准方案、温和刺激方案和黄体期方案在POR患者中的应用优劣仍需要更多多中心的研究数据进行进一步的分析。

Christos Coutifaris教授：所有患者都要进行内膜评估？

来自美国宾夕法尼亚大学医学院的Christos Coutifaris教授带来了题为“所有患者都要进行内膜评估？”的讲座。在IVF/ICSI周期中，内膜种植窗对胚胎种植尤为重要。自1950年开始有学者研究提出应常规应用内膜活检确定种植窗后，不断有学者进行更多的研究对此观点进行验证。近年来有研究表示应用ERA（子宫内膜容受性分析）确定患者的个性化移植日期，可能提高妊娠率。但也有研究指出其对持续妊娠率的改善并无帮助，需更多的随机对照实验进行进一步的验证。目前已知的是，原发性的内膜功能紊乱（分子或基因方面的异常）是很少见的，种植窗的时间也相对宽广。因此，是否要对每个患者都进行内膜的评估性检查，要视检验的方法和科学进展而定。尤其是对组织活检这种损伤较大的检验，更应谨慎选择。

Craciunas博士：反复流产患者内膜容受性的转录组特征

来自英国伯明翰大学Tommy流产国立研究所的Craciunas博士带来了题为“反复流产患者内膜容受性的转录组特征”的口头报告。Craciunas博士和他的团队收集2次以上流产史患者的黄体中期内膜组织进行转录组学分析，发现流产4次或以上的患者较2-3次流产的患者出现HLA-DMA、ATP12A、CGA等14个基因的下调，同时ALOX5、NKD2等4个基因的上调；基因富集实验提示细胞间信号、粘附、组织连接和G蛋白联合受体等信号通路下调，而炎症介质和钙离子结合信号通路上调。获得活产的患者和反复流产的患者相比，出现164个基因的上调和257个基因的下调。通过基因过表达分析提示12个与细胞周期和增殖相关的基因组序列表达活跃，另外77个与免疫、分泌和细胞外分泌相关的基因组序表达失活。

Nanako Iwami博士：子宫内膜微生物组基因分析和慢性感染性子宫内膜炎对反复种植失败妇女IVF结局的影响

来自日本札幌Kamiya女子医院生殖中心的Nanako Iwami博士带来题为“子宫内膜微生物组基因分析和慢性感染性子宫内膜炎对反复种植失败妇女IVF结局的影响”的报告。通过使用新一代高通量测序技术（NGS）检测，研究发现超过半数的反复种植失败患者都存在子宫微生物菌群的失调。子宫微生物分析（EMMA）阳性的患者中主要为加德纳菌和双歧杆菌阳性，在子宫内膜炎菌群分析（ALICE）阳性患者中则主要为链球菌和葡萄球菌阳性。对于EMMA/ALICE阳性的患者，个性化抗菌治疗可以有效改善反复种植失败的IVF结局，降低反复流产发生率。此外，广谱抗生素的治疗也能减轻或避免患者遭受反复流产或反复种植失败带来的生理和经济上的负担。

P-365：单中心回顾性研究比较两种激素替代方案在冻融胚胎移植中的效果

我国中山大学附属第一医院开展了一项单中心回顾性研究，比较两种激素替代方案在冻融胚胎移植中的效果。研究共纳入749位冻胚移植激素替代周期的患者，每个疗程为10~14天，使用雌二醇4~9mg。待子宫内膜厚度≥8mm时，给予孕酮17天。其中427个患者接受90mg Cri+10mg 地屈孕酮 BID（A组），320个患者接受90mg Cri+20mg 地屈孕酮 BID（B组）。A组临床妊娠率显著低于B组（57.61%比66.56%，P=0.015）。

研究表明：与90mg Cri+10mg 地屈孕酮 BID相比，90mg Cri+20mg 地屈孕酮 BID更能提高冻融胚胎移植激素替代周期的临床妊娠率。

P-342：预后良好的患者冻融单囊胚移植中口服地屈孕酮与阴道用微粒化黄体酮（MVP）凝胶用于黄体支持的比较

来自土耳其的Ozer Gonul医生团队开展了一项随机、单中心、平行对照试验，比较预后良好的患者冻融单囊胚移植中口服地屈孕酮与阴道用微粒化黄体酮（MVP）凝胶进行黄体支持的效果。研究共纳入134名年轻女性（＜38岁），分别使用口服地屈孕酮和MVP进行黄体支持。结果显示：MVP凝胶组的OPR为68.7%，dydrogestone组为71.6%（p=0.706）。两组的生化-临床妊娠率和生化-临床流产率也具有可比性（p=0.382，p=0.547，p=1.0，p=1.0）。口服地屈孕酮组患者耐受性评分显著高于对照组（4,13±0,97 vs 3,43±1,17，p=0.001）。

研究表明：在选择孕酮补充方式时，应考虑其治疗效果、副作用、方便性以及患者偏好。作为黄体支持的替代口服制剂，口服地屈孕酮与MVP凝胶的持续妊娠率相似，且不可忍受的副作用更少，是一种更为优质的选择，特别是对阴道黄体酮有不良反应的患者。

P-320：口服地屈孕酮与阴道用微粒化黄体酮在FET周期子宫内膜准备中的应用比较——一项随机对照试验的初步结果

来自巴西的Cavagna Mario医生团队发起了一项前瞻性随机研究，比较口服地屈孕酮和阴道用微粒化黄体酮在FET周期子宫内膜准备中的应用。截至目前，研究共纳入44名患者，分别使用口服地屈孕酮 40mg/d和阴道用微粒化黄体酮800mg/d。目前，研究的初步结果显示两种孕酮补充方法（口服地屈孕酮和阴道黄体酮）的FET妊娠结局相似（两组在FET14天后进行的妊娠试验阳性率均为45.5%）。

研究表明：口服地屈孕酮可能是一种对患者更友好的FET子宫内膜准备方法，在提供相似的疗效的同时，避免了阴道给药带来的不适和不良反应。

中山大学孙逸仙纪念医院妇产科生殖专科一级主任医师、二级教授、博导；澳门医学科学院院士、澳门镜湖医院生殖中心顾问医生。担任妇产科主任、生殖医学专科主任多年。在女性生殖内分泌学、多囊卵巢综合征的诊治、辅助生殖技术和女性保健等方面有很深造诣，是享誉国内外的生殖内分泌专家，研究成果多次被国际顶级学术团体的指南共识所引用；多次受邀在国际国内会议演讲。

学术团体任职有中国医师协会生殖医学专业委员会副主委、《中华妇产科杂志》副总编，第五届广东省女医师协会副会长、第一届粤港澳大湾区妇产科医生联盟主委、第二、三届广东省医师协会妇产科医师分会主委、中华医学会妇产科学分会常委、《中国妇产科临床杂志》副主编、中国医疗保健国际交流促进会生殖医学委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会副主任委员,中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组副组长,中国医师协会妇产科分会常委等。是多份国内杂志的常务编委、编委和多份国外学术杂志审稿人。

已发表学术论文200余篇(包括SCI收录论文60余篇)，主编五部专著；参编专著三十余部。先后获教育部科技成果二等奖、广东省科技成果二等奖和华夏医学二等奖，全国妇幼健康科学技术成果二等奖。参与制定卫生部PCOS诊疗常规、全国多个诊疗常规和指南。荣获首届“中山大学名医”，首届“羊城好医生”、“岭南名医”，首届“逸仙名医”荣誉和中国医师协会第六届“妇产科好医生，林巧稚杯”。