东方妇产科学论坛｜计划生育和内异症分论坛精彩速递

2020年8月15日，东方妇产科学论坛计划生育和内异症分论坛精彩速递。

计划生育论坛

顾向应教授：计划生育领域相关共识及指南解读

来自天津医科大学总医院的顾向应教授在2020年东方妇产科学论坛作了题为《计生峰会相关指南及共识简介》的讲座。她首先介绍了计划生育领域共识编写所需着重解决的问题及原则，并对近年来有关计划生育领域已完成和即将完成的各个疾病的专家共识做了总体的介绍。接下来对避孕节育、手术流产、药物流产、剖宫产子宫瘢痕部位相关疾病及异常妊娠流产五大专题的专家共识进行了详细的线上解读。结合目前新冠疫情的情形，顾向应教授着重和我们分享了疫情期间终止早期妊娠的专家指导意见，旨在为疫情期间妇女避孕及终止妊娠提供安全、有效的治疗方法。相信广大同道在这些专家共识的指导下开展工作，能更好地为广大妇女服务。

吴尚纯教授：计生领域重点关注——青少年避孕

来自国家卫生健康委科研所研究院的吴尚纯教授针对近期于中国妇产科杂志更新发表的《青少年避孕服务指南》，为我们作了精彩的解读。随着青少年性行为年龄的提前，青少年避孕成为计生领域重点关注的部分，她首先提出了国际上关于青少年避孕的政策声明，即年龄不应成为青少年选择避孕方法的医学拒绝理由。2015年11月3日，武汉专家讨论会也一致认为我国青少年避孕可借鉴国际经验和现有国内工作基础。而后，吴尚纯教授详细介绍了指南的主要内容：青少年避孕服务的提供和流程，青少年可选择的避孕方法及原则。她认为应有专门的机构为青少年提供平等可及、可接受、适宜和有效的避孕服务，同时注意尊重隐私和实践不歧视、保密、知情同意的原则，及时更新技术信息和咨询技巧。与年长妇女避孕服务相比，青少年避孕服务流程应更加注重询问性行为史，包括性伴、性行为、性传播感染防护、性传播疾病既往史、预防妊娠（5P）。青少年避孕方法应遵循的原则：确保安全、效果可靠、易于使用、价格可接受。针对各类避孕方法，重点介绍了宫内避孕方法的种类、皮埋方法及青少年使用的要点，强调了已生育青少年使用宫内避孕及皮埋的安全性。

刘欣燕教授：早期剖宫产瘢痕妊娠的精确诊断方法及终止妊娠的指征

来自北京协和医院妇产科的刘欣燕教授就“早期剖宫产瘢痕妊娠的精确诊断方法及终止妊娠的指征”作了精彩的报告。首先，刘主任简要介绍了剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的风险。近年来，随着剖宫产率的增加和二胎政策的开放，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）作为一种原本比较罕见的剖宫产后的远期并发症变得越来越常见，以往仅见于孕早期人流手术时，现在可能中孕甚至晚孕期才被发现。刘主任指出，最重要的是尽早发现和诊断，并进行规范的治疗，越早发现和评估，处理的风险越小，预后一般较好。其次，刘主任介绍了目前早期CSP的精确诊断方法，主要以超声影像学诊断为主，MRI和3D影像学方法也有助于更精确的评估病灶及其与周围组织器官的关系。最后，刘主任总结了CSP需要终止妊娠的指征。中华医学会计划生育学分会和美国母胎医学会的指南中均认为一旦确诊CSP需要尽早终止，不建议期待治疗。

黄丽丽教授：凶险型胎盘前置状态中，如何进行孕、引产？

来自浙江大学医学院附属妇产科医院的黄丽丽主任作了题为《凶险型胎盘前置状态中孕引产相关问题》的精彩演讲。黄主任首先介绍了凶险型前置胎盘的诊断，主要依靠病史、临床表现以及B超、MRI等辅助检查，确定不同的分型及明确是否有胎盘植入。在明确诊断后，需根据胎盘前置的类型、孕周大小、孕妇情况、医院设备、有无胎盘的植入、植入面积和深度综合考虑后选择合适的引产方式。之后，黄主任介绍了在终止妊娠过程中预防、处理大出血的策略。主要包括宫腔的填塞、子宫动脉栓塞、开腹病灶及切除及在威胁患者生命时需果断进行子宫切除术。最后，黄主任还介绍了处理残留胎盘的方案，包括保留子宫的保守治疗：胎盘摘除、原位留置、保守性手术和切除子宫的根治治疗。总之，中孕期凶险性胎盘前置状态终止妊娠的处理缺乏较完善的循证医学证据，存在较多争议，也值得进行进一步探索。

方爱华主任：胎盘残留的临床诊断、处理和预防

来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的方爱华主任就“胎盘残留的临床处理”进行了精彩讲述。胎盘残留主要包括胎盘的黏连、植入，穿透性胎盘植入等等，容易带来感染、大出血等不良结局。方爱华主任首先介绍了胎盘残留的常见原因和高危因素，如分娩时过早干预胎盘、人工流产、剖宫产次数等等，以及胎盘残留的机制与病理相关研究。而对于胎盘残留的诊断，主要依赖影像学诊断、超声首选，MRI、超微血流成像、超声造影也有一定的评估作用。方主任还分享了胎盘残留的治疗方案，包括药物治疗和手术治疗，以及在疑似胎盘植入时减少出血和止血的措施。最后，方主任介绍了预防胎盘残留的措施，包括对胎盘不宜过早干预，识别胎盘胎膜完整的重要性，以及良好指导和卫生宣教，减少非意愿妊娠等等，并通过2例临床病例更详细地讨论了胎盘植入的预防和处理原则。对胎盘残留的精确诊断和得当处理，对保护妇女健康有重要意义。

李晓翠教授：血栓管理在计生领域的重要性

来自上海第一妇婴保健院的李晓翠教授，以《血栓管理在计划生育领域的重要性》为题进行了精彩讲述。深静脉血栓即VTE，因其发病率高、死亡率高、易误诊，在1000名孕妇中就有1-2名发生，是正常妇女5倍，在产科和计划生育临床工作中越来越得到重视。孕妇VTE的发生机制主要包括血液瘀滞、血管壁损伤、高凝状态等等。尤其是二胎政策后孕产妇增加、保胎、坐月子等因素也增加了国内孕产妇的VTE发生率。李教授简要介绍了VTE的临床表现和相关辅助检查，尤其是D-二聚体和下肢完全加压超声的作用，以及产科、妇科深静脉血栓评分标准及相关的高危因素。最后，李教授进行了临床病例讨论并对计划生育病人的血栓管理进行了总结：需规范诊治，同时避免医疗资源的浪费。

钱金凤教授：不全流产的综合诊治

来自复旦大学附属妇产科医院的钱金凤教授，以《不全流产的处理》为题作了专题报告。不全流产指妊娠产物部分残留在宫腔，引发不全流产的主要原因有：术者因素、子宫因素（解剖异常、宫腔黏连等）、妊娠物因素（如既往保胎史）。不全流产的危害也可主要分为：出血量多可致失血性休克，出血时间长可致感染、贫血、继发不孕，月经异常淋漓不尽，患者易焦虑抑郁。她强调不全流产应以预防为主，结合术前充分评估，术中仔细操作以及术后沟通。治疗手段主要包括：手术治疗，药物治疗及期待治疗。手术治疗即直接/B超下/宫腔镜下清宫术，优势为有效率高，处理迅速，可以取得病理；缺点为创伤性操作，可能存在近远期并发症，患者抗拒心理不配合等。药物治疗包括：前列腺素类米索前列醇、卡孕栓，抗早孕药物米非司酮，中医中药，雌激素/孕激素长周期/短周期治疗。药物治疗需排除禁忌症。另外，钱教授特别分享了复旦大学附属妇产科医院药物治疗方案：米非司酮50-100mg bid*5-7天，第三周复查血HCG及阴超。并通过一个特殊病例的期待随访案例，为我们对不全流产的综合诊治提供了范本。

张祎教授：长效避孕在流产后立即实施的经验分享

来自上海市长宁区妇幼保健院的张祎教授分享了一例人流术后同时放置宫内节育器的案例。该患者既往采取避孕套和安全期避孕，对宫内节育器顾虑多，对COCs依从性差。接下来她还介绍了产后即时实施长效可逆避孕的方法：宫内节育器IUC(Cu，LNG)，皮埋剂，COCs（DMPA）。使用宫内节育器的益处为高效可逆、减轻随访负担，缺点为前期费用高、需就诊放置或者取出。特别适用于年轻女性避孕，WHO推荐不论年龄或产次的女性均可使用。在实际临床工作中，流产后即时落实。张祎教授坦言，目前长效避孕方法尚有困难，医生提供良好的避孕咨询可提高IUC使用率，同时应告知避孕方法的优、特点、不良反应及处置方法。张教授列表分析了IUC的种类和避孕效果，以期能够提高落实率。

何晓英教授：计划生育领域的妇女生育力保护

来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的何晓英教授，以《计划生育领域的妇女生育力保护》为题，为参与者介绍了生育力和女性生育力、保护和保存的概念。计生领域中，如人工流产、中期妊娠引产中，医生如何进行具体的生育力保护，特别针对稽留流产和特殊部位妊娠终止过程中，采用特殊方式进行生育力保护。在报告中，何晓英教授强调了计划生育工作最重要的是落实好产后关爱和青少年避孕知识的宣传，提倡在源头阻断女性生育力的破坏。最后，她还分享了国际和平妇幼保健院计划生育科在上述计生手术时特有的生育力保护措施的经验。

内异症论坛

特邀报告

徐丛剑：子宫腺肌病不孕的问题

复旦大学附属妇产科医院院长徐丛剑教授作为国内研究子宫内膜异位症疾病的专家，详细地讲解了子宫腺肌病与不孕症的前沿问题。徐教授从子宫腺肌病导致不孕症的病因、发病率、相关机制以及治疗策略等方面展开了详尽的讲解。徐教授向大家介绍了他所带领的课题组在弥漫型子宫腺肌病发生发展机制研究方面的最新成果，提出了子宫腺肌病的细胞极性改变可能导致不孕症发生，同时展示了相关论文。在治疗方面，徐教授强调了要根据患者是否有生育需求等实际情况进行个体化的治疗，讲述了药物、微创手术、海扶刀及辅助生殖技术在治疗子宫腺肌病不孕症患者中的应用。徐教授的精彩演讲使与会者对于子宫腺肌病与不孕症的关系有了更进一步的认知，并且在未来发病机制的研究及治疗手段的进展等方面引起了广泛深度的思考。

华克勤：DIE合并不孕的MDT治疗策略及管理

复旦大学附属妇产科医院华克勤教授首先详细介绍了深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）引起不孕症的可能机制，包括：盆腔解剖结构的改变，盆腔内环境的改变，心理及性功能的影响。对于DIE合并不孕的治疗，华克勤教授认为目前尚无高质量的RCT研究，亦无明确的临床指南，需要MDT管理及个体化策略。例如充分评估患者年龄及不孕年限、卵巢功能、输卵管情况、男方精液，手术史及心理预期，以便于制定助孕策略。DIE合并不孕的治疗，需要妇产科、生殖科、泌尿科、肛肠外科合作，选择药物治疗、手术治疗及辅助生殖技术（ART），依据患者不同的情况，选择不同的治疗策略。接着，华克勤教授分享了自己带领的团队在DIE合并不孕方面的研究成果：DIE术后应用GnRHa对远期妊娠的影响，尤其是有残留病灶的患者，建议先使用GnRHa治疗。最后，华克勤教授提出了DIE合并不孕症治疗方面目前尚存的问题，建议开展更多高质量的RCT研究。

许泓：盆腔外内异症的诊治

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院副院长许泓教授为我们讲解了盆腔外子宫内膜异位症的诊治进展。许泓教授从盆腔外子宫内膜异位症的相关发病机制、病例特点、临床分期以及相关治疗等方面对该疾病进行了详尽的分析。其中许泓教授强调了妇科检查在发现盆腔子宫内膜异位症中的重要性，使大家更加领悟了常规体格检查的意义。此外，许泓教授还引用了不少国外相关论文研究，为我们展示了特殊部位的子宫内膜异位症的不同特点。接着，许泓教授给大家介绍了其临床工作中诊治的盆腔外子宫内膜异位症病例及相关的手术治疗影像资料。最后许教授指出，我们应该根据不同病例的特点，采取个体化的治疗，从而为患者提供最佳的诊疗措施，使患者更好受益。

朱晓勇：关于青少年子宫内膜异位症早诊早治的思考

复旦大学附属妇产科医院副院长朱晓勇教授讲解了青少年子宫内膜异位症的特点以及长期治疗管理。由于内异症是一种潜在慢性病变过程，青少年患者将经历比成年患者更长的疾病期，因此对于青少年内异症的诊治策略是一个巨大的挑战。性早熟、苗勒氏管发育异常、家族史、低体重指数、经期延长、月经周期缩短、过量饮酒等是青少年内异症发病的高危因素。发病机制主要包括新生儿子宫出血、先天性生殖道梗阻畸形导致经血逆流、菌群失调等。朱晓勇教授详细介绍了青少年内异症的临床表现、临床分期以及病变类型，其中红色和透明内异灶与疼痛症状密切相关，指出青少年内异症也存在相当一部分III-IV期患者。朱教授提出青少年内异症的治疗目标是减轻症状、抑制疾病进展、保护晚期生育力；推荐治疗方案是保守性手术联合后续药物治疗。朱教授指出，与成人不同的是，应用GnRHa可造成骨量丢失，因此<17岁患者仅采用连续激素治疗，而对于≥17岁患者可选用联合激素疗法或GnRHa治疗联合反加疗法，且需随访基线骨密度。

易晓芳：内异症复发的长期管理

复旦大学附属妇产科医院易晓芳教授与我们讲解分享了内异症复发的长期管理。内异症复发率达5%-25%，尤其是深部浸润型内异症（DIE）复发率高达40%-50%。易晓芳教授课题组的研究显示，复旦大学附属妇产科医院E的复发率11/84 (13.2%),平均复发时间14.2月。DIE的复发包括症状学复发和影像学复发。易晓芳教授简述了子宫内膜异位症复发的可能机制：包括病变残留、切除方式、医生经验、免疫因素等。内异症复发潜在的分子标志物：ERα基因多态性、COX-2高表达、NF-kB p65 亚单位高表达、PR-B低表达等与子宫内膜异位症的复发密切相关。降低子宫内膜异位症复发率最关键的是尽量完全切除病灶。易晓芳教授结合具体的病例，详细介绍了对复杂深部内异症病人的管理。子宫内膜异位症复发可能涉及输尿管、肠道、肾脏等多器官，需要MDT及个体化的治疗，在最大范围切除病灶的同时，兼顾术后病人的生活质量，以使病人获得最大的收益。最后，易晓芳教授总结了内异症的“封杀策略”：充分评估、适时干预、私人定制、团队协作、长期管理、最大获益。

汪希鹏：子宫腺肌症与剖宫产子宫切口憩室修复后愈合关系

上海交通大学医学院附属新华医院汪希鹏教授通过新华医院的一项观察性队列研究，为大家讲解了子宫腺肌症与剖宫产子宫切口憩室修复后愈合关系。汪教授首先给大家详尽地介绍了剖宫产子宫切口憩室的症状、危险因素以及相关的手术治疗方式。其中汪教授特别介绍了由他们团队开创的经阴道直接修补手术以及相关的文献科研成果及手术相关图像，让大家能直观深刻的了解该术式，引起了广泛的关注。汪教授团队对于278例剖宫产切口憩室患者进行观察性研究，将278例病例分为腺肌症组（50例）及非腺肌症组（228例）两组，从月经期、既往剖宫产次数、超声及核磁图像特点、术中出血、术中术后并发症以及术后生育情况等方面进行分析对比。并且在术后1、3、6个月进行随访观察愈后情况。汪教授团队研究结论指出：剖宫产子宫切口憩室患者经阴道修补术后月经延长症状得到改善，但是由于腺肌症患者反复出血、子宫肌层发生纤维化、从而抑制修复过程，腺肌症组的愈合情况要差于非腺肌症组。此外，汪教授也特别指出，剖宫产切口的缝合也对愈合情况有重要影响。

郭孙伟：癌症驱动基因突变、子宫内膜异位症及癌变

复旦大学附属妇产科医院郭孙伟教授带来了以“癌症驱动基因突变、子宫内膜异位症及癌变”为主题的精彩报告。郭孙伟教授首先回顾了癌症相关突变（CAM）在子宫内膜异位症中的研究。寻找内异症和细胞基因突变的关系始于1990年代，在子宫内膜异位症及子宫腺肌症中都发现了癌症驱动基因的突变。CAM也存在于正常组织中,与年龄、产次、BMI、环境（抽烟、饮酒）等有关。郭孙伟教授提出，如果病程足够长、病灶保存完整，在所有的子宫内膜异位症患者的异位病灶中最终都会含有CAM。子宫内膜异位症病灶不一定起源于含有CAM的在位内膜，迄今尚无确切证据表明在位内膜的CAM在先 ，并且和异位内膜病灶的CAM有进化树关系。最后，郭孙伟教授强调，如果一个患者发现病灶中含有CAM，也不必过度恐慌，早期干预是明智的选择，只要病灶切除干净，癌变的风险就非常低。

刘惜时：子宫内膜异位症分期的再思考

复旦大学附属妇产科医院妇科部指导刘惜时教授对目前已有的众多子宫内膜异位症分期进行了详细的解读。刘惜时教授指出，目前已有的分期主要基于解剖学、组织学、手术所见、预后分析。但还没有一个单一的分类系统能够充分对内异症进行分期，现有的分期制度均存在缺陷。例如，r-ASRM分期应用最为广泛，但缺乏与疼痛及不孕的相关性，未体现疾病的内在分子生物学特征，无法预测预后；EFI分期可预测内异症手术后的自然妊娠率，但未纳入腺肌症患者；Enzian分期加入深部内异症，但对症状、生活质量和不孕的预后有限；Koninckx分类加入了腺肌症，但与疼痛及临床症状相关性欠佳；AAGL分期集合了重点外科专家意见，但尚未得到充分验证，尚未公布。2014年在圣保罗第12届世界内异症大会上，世界子宫内膜异位症协会（WES）的55位代表达成了有关内异症分期的共识。总结来说，现有的内异症分期系统，均不能很好体现疾病的严重程度、疼痛、生活质量及预后结局，因此呼吁开发一个新的分期系统。新的分期，应根据症状、术前检查以及腹腔镜术中解剖建立标准化定义。对于资源缺乏地区或不能进行手术的患者，应建立一个单独的分期系统。刘惜时教授建议所有手术患者进行r-ASRM分期，深部内异症患者加行Enzian分期，对于有生育要求的妇女应加行EFI评分。

朱兰：阴道斜隔综合症与子宫内膜异位症的相关问题

北京协和医院朱兰教授首先为大家详细介绍了阴道斜隔的发生率、发病机制、分型及临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗。朱兰教授指出双子宫、双宫颈、一侧阴道斜隔，斜隔同侧泌尿系统畸形、肾缺如多见是诊断阴道斜隔的四个条件。因此，在进行相关诊治过程中，要注意完善泌尿系统相关检查。在分型及临床特点方面，特别介绍了由协和医院提出的第IV型：无孔斜隔合并宫颈闭锁型的特点。在诊断方面，朱兰教授强调了妇科检查的必要性，同时还需与阴道壁囊肿、盆腔脓肿以及盆腔或卵巢肿物相鉴别。在治疗方面，朱兰教授指出青春发育后的患者，明确诊断后应尽早手术，手术时应尽可能切尽斜隔组织。同时，朱兰教授还跟大家分享了协和医院120例阴道斜隔病例，通过对该120例阴道斜隔患者的分型及临床特点、合并子宫内膜异位症以及妊娠情况分析，指出由于梗阻及经血逆流等原因，1/5的阴道斜隔患者合并子宫内膜异位症且在完全性阴道梗阻中更常见。此外，在阴道斜隔患者在得到及时矫正后，总体妊娠结局也是可观的。

薛晴：子宫腺肌症不孕的助孕策略与案例分析

北京大学第一医院薛晴教授远程视频为大家带来了精彩的演讲。薛晴教授是北京大学第一医院生殖中心实验室负责人，美国生殖研究会委员，中国医师协会生殖专业委员会委员。薛晴教授首先为大家介绍了子宫腺肌症的分型，提出子宫腺肌症保守手术后妊娠子宫破裂的风险高于子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的风险；子宫腺肌病影响IVF/ICSI的妊娠结局，而GnRH-a长方案在冻融胚胎移植中能显著提高子宫腺肌病患者的妊娠结局。薛晴教授详细介绍了子宫腺肌病合并不孕患者的IVF治疗方案，通过2例病例，让大家更为直观地了解子宫腺肌症不孕的助孕策略。最后，薛晴教授指出，冻胚移植前GnRH-a预处理可以提高子宫腺肌症患者临床妊娠率、活产率、胚胎种植率，改善患者的妊娠结局。

张信美：子宫腺肌病生育与保守性手术

浙江大学医学院附属妇产科医院的张信美教授就“子宫腺肌病生育与保守性手术”进行了精彩的报告。张信美教授首先介绍了子宫腺肌病发病模式的改变。子宫腺肌病病人的生育力低下，但子宫腺肌病引起不孕的机制尚不明确，GnRHa治疗后子宫腺肌病病人的妊娠率明显增加。接着，张信美教授简述了子宫腺肌病的分型、病变严重程度与超声评分的相关性及子宫腺肌病的诊治流程。会上，张信美教授分享了经腹双瓣法子宫腺肌病病灶切除的精彩手术视频。张教授认为,开腹子宫腺肌病手术比腹腔镜手术效果更好，病灶切除更彻底，周围损伤少。保守性手术联合GnRHa治疗可显著提高子宫腺肌病病人的妊娠率。最后，张信美教授指出，子宫腺肌病相关不孕的管理存在极大争议，子宫腺肌病手术困难，没有常规的保守手术，对疼痛、月经过多、药物治疗失败、复发性流产、反复移植失败的病人，采取个体化的治疗，ART胚胎移植前使用GnRHa预处理可以改善妊娠结局。

王国云：膀胱内异症的手术治疗

山东大学齐鲁医院的王国云教授与我们分享了膀胱内异症（BE）的手术治疗。王国云教授首先介绍了膀胱内异症的分型、发病机制、症状、诊断。BE的治疗包括药物治疗及手术治疗，腹腔镜手术目前是主要的手术方式。王国云教授向参会者分享了她的两个手术视频，展示了其精湛的手术技巧。其中一例剖宫产术后严重粘连的病例中，王教授充分分解粘连后，切除了膀胱部位的病灶，并检查了双侧输尿管。王教授指出，BE手术结局往往是很好的，能够明显改善症状，且复发率低。术后对于育龄期妇女的生育力也大大增加。BE的恶变是非常罕见的，恶变后的治疗原则与膀胱癌相同。王国云教授通过她在临床上丰富的诊治经验，向我们展示了BE的诊疗过程。

Paolo Vercellini：治疗有症状性子宫内膜异位症的新药

作为本次讲座的特邀嘉宾，来自意大利米兰大学的Paolo Vercellini教授以“治疗有症状性子宫内膜异位症的新药”为题为我们带来了精彩的演讲，旨在探讨内异症治疗中新型药物运用的进展情况。Paolo Vercellini教授长期致力于研究内异症对女性健康的影响，他认为，药物治疗作为缓解内异症相关症状的重要手段，应当做到以患者为中心，充分考虑药物的长期使用对患者健康及经济的影响；因此，选择高安全性和高效益的药物，是内异症治疗的重中之重。Vercellini教授主要展示了两种内异症治疗的新型药物，选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）和GnRH类似物。SPRMs是目前治疗子宫肌瘤重要的一类药物。尽管SPRMs被认为有希望治疗内异症，但其临床运用受限于不良的副作用（如肝毒性和药物相关的“未知的子宫内膜改变”）。此外，还有报道显示，SPRMs醋酸乌利司他（UPA）会加重子宫腺肌症的症状。另一类重要的新型药物是GnRH类似物，包括GnRH激动剂和GnRH拮抗剂，其中GnRH拮抗剂又以特殊的作用机理更具优势。相比于其他药物，GnRH类似物在缓解患者疼痛症状中评分最高。GnRH拮抗剂Eliagolx能有效改善痛经和盆腔痛。但它同时也引起雌激素减退相关的不良反应（如骨密度降低和潮热）。Eliagolx与醋酸亮丙瑞林相比，在中、重度内异症疼痛的治疗中展现出更高的成本-效益比。Vercellini教授认为，内异症作为一种慢性疾病，应当综合评价和管理，根据患者的个体情况和生育意愿，选择合适的治疗方式。首选药物治疗。选择成本-效益比高的药物能够最大限度的使患者获益。他强烈建议，对于有症状的内异症患者，一线药物仍然是低剂量的雌-孕激素或孕激素，而新型药物（如GnRH类似物）仅在一线药物无效或不能耐受的情况下运用。

Antonio Simone Laganà：内异症患者的生育结局：手术、IVF和综合治疗的效果

作为本次讲座的特邀嘉宾，来自意大利Insubria大学附属医院的Antonio Simone Laganà教授以“内异症患者的生育结局：手术、IVF和综合治疗的效果”为题为我们带来了精彩的演讲，旨在探讨内异症不孕治疗的综合管理策略。Laganà教授的演讲解答了内异症不孕患者综合管理中几个重要的问题。首先，内异症及其分期是否影响人工授精的结局？Laganà教授认为内异症不孕患者和其他原因引起的不孕患者相比，两者ART术后的妊娠和活产率相近，并且与疾病分期无关；但内异症患者可采集的卵泡数量较少，ART术后的流产率高于其他原因引起的不孕患者，III/IV期患者尤甚。其次，深部内异症（DIE）病灶切除能否改善生育结局？Laganà教授认为DIE病灶切除术后，自然妊娠的患者与辅助生殖的患者相比，前者的妊娠和活产率均较高，手术至妊娠的间隔时间也较短。DIE病灶切除术后，患者的妊娠率与单个病灶的大小或位置无关；但切除多个病灶的患者与切除单个病灶的患者相比，妊娠率更高。有多次内异症手术史的患者，妊娠率更低。关于控制性超促排卵（COH）的最佳策略，Laganà教授提出GnRH拮抗剂可以降低促性腺激素的起始剂量和总剂量，缩短刺激时间，因此可以作为ART前COH的最佳策略。此外，原发性和复发性卵巢内膜样囊肿对ART结局相比没有显著差异。最后，Laganà教授为我们总结了内异症不孕患者的综合治疗策略：①单个<3cm囊肿的不孕患者可以直接行ART；②多个或≥3cm囊肿的不孕患者应先行手术切除；③病灶切除术后，年轻（<35岁）、卵巢储备功能良好、无男方不育因素的患者，应当试孕6-12个月；④术后试孕失败，>35岁、卵巢储备功能差或有男方不育因素的患者，应当行IVF；⑤GnRH拮抗剂能够获得更好的促排卵效果。

优秀论文交流

郭孙伟-子宫内膜异位症是进展性疾病吗？

作为本次内异症论坛的主持人，来自复旦大学附属妇产科医院的郭孙伟教授以“子宫内膜异位症是进展性疾病吗？”为题和我们分享了他的课题组近期发表的研究成果。子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，其发病机制不明。内异症是否具有进展性一直是争论不休的问题。郭孙伟教授课题组长期致力于内异症疾病的基础和临床研究，已有大量实验证据表明内异症实际是一种纤维化疾病。研究疾病的自然史对于了解疾病病理生理和指导后续的诊断治疗至关重要。郭孙伟教授团队比较了不同年龄段患者的内异症病灶，他们发现，与青少年患者（病程短）的内异症病灶相比，成年患者（病程长）的内异症病灶呈现出更高的上皮-间质转化、成纤维细胞-肌成纤维细胞转化和更彻底的纤维化。病程长的病灶表现出更高的神经纤维和肾上腺素能受体ADRB2的表达。病程长短与痛经程度成正相关。鉴于以上结果，郭孙伟教授推测道，内异症可能是一种不断进展的疾病，疼痛、炎症和情绪压力等因素都可能促进病灶纤维化的进展，从而加重内异症的症状。因此，及时有效的干预和长期管理对于治疗内异症具有重要的作用。

龙琦琦：生命早期应激对内异症发生发展的影响

复旦大学附属妇产科医院龙琦琦副主任医师对生命早期应激对内异症发生发展的影响进行了研究并带来了优秀论文分享。龙琦琦主任对生命早期应激的定义以及不良早期应激对健康的产生的影响进行了介绍。下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）是早期应激主要的应激轴之一。龙琦琦主任所在课题组之前的研究发现慢性应激对小鼠内异症的发生发展产生影响。于是采用母婴分离与内异症造模相结合的动物模型来研究生命早期应激对内异症发生发展产生的影响。对母婴分离的小鼠进行行为学实验评价提示母婴分离使小鼠更焦虑；母婴分离后进行内异症造模发现母婴分离组小鼠病变重量显著增加，痛觉过敏程度提高，ADRB2、DRB2、e-cadherin、 CD31以及病灶纤维化程度等指标均向病变严重化方向发展。由此龙琦琦主任课题组得出生命早期的不良应激对内异症的发生发展有促进作用的结论。

尹博：丰富环境对子宫内膜异位症发生发展的影响

复旦大学附属妇产科医院尹博医生分享了丰富环境对子宫内膜异位症发生发展的影响的研究。尹博医生首先阐述了压力与应激对子宫内膜异位症的促进作用，介绍了丰富环境，即Enriched environment，是一种“积极的应激”，包括更大的居住空间、更多的锻炼活动和社交互动。尹博医生通过小鼠动物实验发现，相比于标准环境，丰富环境中的小鼠内异症病灶重量下降40.9%。通过免疫组化分析、Masson染色等，尹博医生发现丰富环境组病灶中DRD2表达上升，ADRB2表达下降，VEGF表达下降，LC3表达上升，病灶纤维化程度下降，循环中瘦素水平下降。由此，丰富环境抑制小鼠内异症的发展，降低纤维化，减轻内异症相关的痛觉过敏，可能的机制与增加DRD2表达、降低ADRB2和VEGF表达、增强自噬和降低瘦素水平有关。

袁明-巨噬细胞在子宫内膜异位症发病中的作用及机制研究

作为本次论文分享的嘉宾，来自山东大学齐鲁医院的袁明医生以“巨噬细胞在子宫内膜异位症发病中的作用及机制研究”为题和我们分享了他们课题组的研究成果。袁明医生首先简单介绍了巨噬细胞的背景和现阶段的研究热点。他本次的分享主要关注腹腔巨噬细胞在内异症发病中的作用。腹腔巨噬细胞根据其表面标志物不同可以分为大、小巨噬细胞。他们发现，小鼠内异症模型腹腔中大巨噬细胞数量持续增加，小巨噬细胞持续降低。这两类巨噬细胞具有不同的表型和极化方向；测序结果显示，它们的基因表达差异明显。以往文献也指出，这两种不同的巨噬细胞在内异症发病中可能具有截然相反的作用，即大巨噬细胞起抑制作用，而小巨噬细胞起促进作用。袁明医生利用视黄醇干预促进小鼠腹腔小巨噬细胞向大巨噬细胞的转化，发现能够起到治疗作用。因此推测，调节巨噬细胞在内异症中的极化或许能成为治疗内异症的潜在方案。

杨秉鑫：PAI-1的表达与子宫腺肌症痛经及病灶纤维化程度的关系

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的杨秉鑫医生对PAI-1的表达与子宫腺肌症痛经及病灶纤维化程度的关系的研究进行了介绍和成果展示。首先杨医生对子宫腺肌病的定义、症状、诊断、发病机制等进行了概述。PAI-1蛋白是纤溶抑制物，可以促进纤维化并参与癌症发生。杨秉鑫医生所在课题组前期通过生信和测序研究发现PAI-1蛋白可能在腺肌症的发生发展中起促进作用。该研究收集了2018-2019年共85例病例（腺肌症45例，对照40例）并根据痛经程度进行分组，在进行免疫组化染色后发现，与对照组相比，PAI-1在腺肌症异位病灶中的表达升高，而在位内膜与对照组相比没有差异；病灶的纤维化程度、痛经程度和PAI-1表达呈正相关；logistic回归发现PAI-1表达水平是AM发生和中重度痛经发生的危险因素。最后杨医生对DIE分型与PAI-1的关系以及serpine1与衰老基因相关性进行了展望，该课题组将对这两方面的问题展开进一步的研究。

丁少杰：ATP及P2X3受体在子宫内膜异位症疼痛中的作用及相关机制研究

浙江大学医学院附属妇产科医院的丁少杰博士对ATP及P2X3受体在子宫内膜异位症疼痛中的作用及相关机制进行了研究，并进行了精彩的报告。丁少杰博士通过临床子宫内膜异位症标本的研究发现，相对于对照内膜组织，子宫内膜异位症的异位内膜组织中ATP水平较高，P2X3表达水平上调，P2X3与内异症疼痛呈正相关。在自体移植大鼠子宫内膜异位症模型中，ATF3通过AP-1信号通路调控ADP介导的P2X3产生。CSOSA/LPs/SP600125能有效减少内异症引起的P2X3的上调和疼痛，表明P2X3在内异症疼痛中发挥着重要作用。丁少杰博士的研究为子宫内膜异位症疼痛的研究和治疗，提供了新的思路和方法。

严丁旻：血小板诱导内皮-间质转化促进子宫内膜异位症的发展及纤维化

复旦大学附属妇产科医院的严丁旻医生介绍了血小板诱导内皮-间质转化促进子宫内膜异位症的发展及纤维化。子宫内膜异位症的发病机制至今未明，不同类型的内异症被认为具有不同的发病机制，异位病灶中均存在不同程度的纤维化。关于纤维化的来源，除了已提出的上皮间质转化(EMT)、成纤维细胞向肌成纤维细胞转分化(FMT)、平滑肌化生(SMM)，有没有新的机制来解释内异症中肌成纤维细胞的来源呢？近期有研究提出，血管内皮细胞经历了内皮-间质转化(EndoMT)，一种类似于EMT的过程，变成了纤维形成细胞。基于同课题组研究成果，严丁旻医生提出了猜想：EndoMT可能是异位间质细胞的重要来源之一；活化的血小板可能通过激活TGF-β1和/或PDGF通路，驱动EndoMT，促进胶原的合成，最终导致病灶的纤维化。通过临床标本以及体外细胞实验，证明了内异症病灶中确实存在内皮-间质转化(EndoMT)的发生。活化血小板可促进内皮细胞发生EndoMT和平滑肌化生，促进内异症病灶的发展和纤维化。TGF-β1和/或PDGFR抑制剂可有效逆转血小板诱导的EndoMT。这可能是内异症中肌纤维含量较高的重要原因之一，突出了内异症病灶中微环境的重要性。

罗敏：丹参酮IIa改善DE模型小鼠内异病灶纤维化的作用

宁波市第七医院的罗敏医生对丹参酮IIa改善DE模型小鼠内异病灶纤维化的作用这一研究的实验设计和研究成果进行了展示。罗医生首先对深部子宫内异症（DE）定义、临床表现以及丹参酮药物进行了简单的介绍。根据课题组前期的研究发现：细胞衰老和子宫内膜异位症的纤维化发生有关，推测丹参酮可能通过诱导细胞衰老抑制DE病灶的发展和纤维化的形成。罗医生将24只雌性balb/c小鼠根据体重、热板进行分组后进行DE造模，并分为对照组和丹参酮治疗组，实验过程中药物治疗组小鼠的体重升高，热板时间缩短，病灶的纤维化程度减轻，切片免疫组化染色P53、SAV1表达上调，HAS2、GMCSF、CD163表达下调， β-Gal增加，p选择素和透明质酸水平下降。实验结果说明丹参酮可以通过激活p53、Sav1、CCN1和抑制HAS2/GM-CSF诱导衰老从而减轻DE病灶重量以及纤维化程度。

手术视频转播

刘惜时：盆腔深部内异症输尿管累及

复旦大学附属妇产科医院刘惜时教授给我们分享了一例盆腔深部内异症输尿管累及病例的手术视频及相关手术治疗经验。刘惜时教授指出：在手术时首先应该充分探查，了解患者盆腔解剖情况，在存在粘连时，根据正常组织与病灶组织的硬度先仔细分解粘连，恢复正常的盆腔解剖结构。在游离输尿管时应使用剪刀，这样可以避免使用超声刀时可能对于输尿管造成的热损伤。此外，还需注意应该充分游离输尿管，明确输尿管病变累及的范围。如近膀胱段输尿管累及或存在膀胱累及时需行病灶切除+输尿管膀胱再植术；如近膀胱段输尿管病变未累及，可行病灶切除后输尿管端端吻合术。术后需放置输尿管支架且配合使用药物治疗，巩固手术效果，延缓疾病复发。术后3月需行输尿管相关造影检查，明确有无输尿管梗阻情况存在。刘惜时教授通过该精简视频，为大家展示了一场完美的内异症输尿管累及病灶切除的手术操作，使大家受益匪浅。

蒋红元：子宫腺肌症复杂全子宫切除术

复旦大学附属妇产科医院的蒋红元教授分享了一例子宫腺肌症复杂全子宫切除术。患者患有子宫腺肌症，同时还伴有深部内异症，术前检查可见左侧输尿管肾盂及输尿管全程扩张，左侧输尿管中段迂曲，下段膀胱入口区狭窄。术中可见子宫2月大小，但因其深部内异症造成了其手术的复杂程度，腹腔镜探查见到左侧宫骶韧带的结节，以及主韧带与直肠间的粘连。蒋红元教授逐步分解粘连，恢复了盆腔的正常组织粘连，因粘连严重，手术复杂，蒋教授在子宫切除后，进一步进行了深部内异灶的切除。手术在蒋红元教授精湛的技术下成功完成，并在病灶切除后进行了膀胱镜检查，对患者的泌尿系统进一步检查。蒋红元教授通过手术总结道，在复杂全子宫切除术中，我们需要做到的首先是恢复正常解剖结构，将复杂手术简单化，并且需要注意手术操作，较少并发症。

聂姬婵：阴道直肠隔深部内异症病灶切除手术

复旦大学附属妇产科医院的聂姬婵医生与我们分享了一例阴道直肠隔深部内异症病灶切除手术。患者是同时患有卵巢内膜样囊肿、直肠内异症、输尿管表面内异症以及阴道壁的内异症。首先，剥除卵巢囊肿后将左、右侧卵巢悬吊固定于两侧圆韧带，以充分暴露手术视野。对于直肠内异症病灶的处理，关键在于分离直肠后间隙，可从浆膜层与脂肪层之间打开，利用直肠的脂肪垫，避免损伤肠管。接着打开后腹膜，处理双侧输尿管表面病灶。对于输尿管内异症，主要可分为两种类型：腔内型和浅表型。腔内型的输尿管内异症，主要表现为周期性肉眼血尿，手术方式采用输尿管节段性切除，然后根据病灶位置进行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合；而本例患者属于浅表型，一般合并广泛的盆腔内异症，主要表现为严重的痛经，手术主要是以切除输尿管表面的病灶为目的；术后可根据需要放置输尿管支架，总体目标为重建尿路的完整性。最后在助手协助下完整切除阴道内异症病灶。聂姬婵医生总结，对于复杂的深部内异症，需要严格把握手术指征，灵活运用举宫器、输尿管支架、直肠探子等辅助器械，充分分离解剖结构，完整切除病灶。

孙峰：腹腔镜下肠道内异灶切除术

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的孙峰医生分享了腹腔镜下盆腔深部内异灶切除+肠道内异灶切除术的手术视频。患者术前诊断考虑盆腔深部子宫内膜异位症，累及直肠和乙状结肠，术中见肠管与左附件粘连，分解粘连后见病灶位于直肠乙状结肠交界处。首先由妇科医生完成盆腔内异灶的切除，分离暴露双侧输尿管，切除双侧宫骶韧带内异灶。接下来是外科医生上场，进行了肠段切除+吻合术。孙峰医生强调MDT团队在盆腔深部内异症的手术治疗中非常重要，各个科室之间的配合是手术成功的关键。该病例在术前应用GnRH-a 3针治疗，对于手术顺利进行也有一定的助益。

童剑倩：子宫腺肌病保育手术

上海交通大学附属第六人民医院的童剑倩医生与参会者分享了他的一例子宫腺肌病保育手术。患者37岁已婚已育，经量多，痛经，伴有贫血，术前诊断考虑腺肌病合并腺肌瘤，要求保育手术。术中探查可见患者子宫饱满增大，后壁突起，活动度欠佳。术中运用举宫器，分解后壁粘连，剪刀分离与肠道间的粘连，并楔形切除直径约4cm的腺肌瘤组织。童医生手术技能娴熟，术中出血量少。由于楔形切除后的子宫缝合颇具难度，童医生选择了由两侧向中间缝合的方式，缝合至中间时张力变小，完成了一次漂亮的手术。术后予以患者3个月GnRh-a治疗后，放置了曼月乐环。术后评估手术效果，痛经和月经量多症状完全消失。通过这例手术，童剑倩医生分享了子宫腺肌病保育手术的成功经验。

张碧云：骶韧带的深部内异症病灶切除

慈溪妇幼保健院张碧云教授给我们分享了一例骶韧带子宫内膜异位症病灶切除的手术视频及相关经验。张碧云教授指出，该患者为子宫后陷凹完全封闭并且与双侧卵巢致密粘连,首先应正确恢复盆腔的解剖结构。术中可将双侧卵巢悬吊于圆韧带，这样可以开阔手术视野，便于后面的相关操作。张碧云教授还特别强调术中需游离双侧输尿管。根据术前相关评估及术中探查情况判断病灶的深度和范围，决定术中游离输尿管的程度，这样可以避免输尿管损失，减少术中并发症的发生。在分解直肠与子宫后陷凹粘连时，可以通过直肠指示方法。术后可进行直肠充气实验来判断是否有肠壁破损。此外，张碧云教授还指出手术过程中如出现较大出血时，应及时止血。术中应充分切除病灶，改善预后。

冯晓：卵巢内膜样囊肿剥除术

同济大学附属第一妇婴保健院的冯晓医生介绍了腹腔镜下水分离法卵巢囊肿切除及盆腔子宫内异症的手术方式。作为一种新型的手术方式，术中第一步是穿刺囊肿，吸净囊液，这是为了防止囊肿破裂，造成医源性播散；第二步是多点穿刺，逐步分离，术中用生理盐水进行逐步分离，剥除卵巢囊肿；第三步是剥离囊肿，边剥边凝，用双极进行点状电凝止血，这样能缩短止血时间，尤其在卵巢门附近极易出血的部位，能够不损伤皮质；第四步是检查卵巢，点状电凝，再次对出血部位进行止血。同时对盆腔子宫内异症病灶也进行切除，延缓复发。冯晓医生指出，由于患者为未育妇女，该手术能够保护卵巢功能，并减少了术中的出血。

作者：王一飞、周兆伟、顾佳丽、郝梅花、严丁旻、尹博、申旻鸿、郑涵曦、王茜

审稿人：何晓英、任渊 

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