一


关键词：插管，输卵管通畅，宫腔镜


引言：超过三分之一的不孕症患者伴有输卵管功能障碍。检查输卵管通畅度的金标准是腹腔镜下输卵管通液术，而子宫输卵管碘油造影(HSG)和子宫输卵管超声造影(HyCoSy)也可用于诊断。诊室宫腔镜引导下的选择性插管术(OHSC-SPT)是一种创伤小、可重复的检查方法，在门诊即可完成，无需麻醉，因此可作为一种门诊检查。


方法：

检查时需要使用诊室宫腔镜，将直径1.7 mm的柔性塑料导管插入镜鞘内的操作通道，膨宫液为生理盐水，操作时无需钳夹宫颈或扩宫。首先进行诊断性宫腔镜检查，然后插入操作通道导管，其尖端置入输卵管开口，缓慢注入亚甲蓝染料。若输卵管通畅，镜下可见正常的子宫内膜颜色，宫腔内就不会出现蓝色染液。当输卵管阻塞时，由于亚甲蓝的返流，膨宫液会呈现蓝色。


结论：

在积累更多的经验后，OHSC-SPT被认为是一种检查输卵管通畅性的新方法，不仅有效、微创，而且可在门诊无麻醉下进行。 


二


引言：

输卵管功能障碍是女性不孕症的主要因素，占不孕症患者的30-50%[1]。因此在治疗之前，有必要评估输卵管通畅性，以确定辅助生殖技术或输卵管重建手术的类型。腹腔镜下输卵管通液术是检查输卵管通畅性的金标准[2]，同时子宫输卵管碘油造影(HSG)及子宫输卵管超声造影(HyCoSy)也被广泛应用。但进行HSG需要X射线检查，尽管其射线剂量低，但仍然有害。同时HSG和HyCoSy的特异性和敏感性较低，这也导致其结果不足够准确[3]。而腹腔镜手术需要全身麻醉，因此必须住院在手术室进行，这就增加了患者的经济负担和压力[4]。


我们进行了一种微创、有效且可重复的检查方法，本方法可在门诊无麻醉下进行。诊室宫腔镜引导下的选择性插管术（Office hysteroscopy guided selective chromopertubation, OHSC-SPT）可以作为一项门诊检查，当提示输卵管通畅时，可以避免更多有创且昂贵的腹腔镜手术。


方法：

本操作在门诊进行。患者取膀胱截石位，使用Cusco仪器进行改良的非接触技术，彻底消毒阴道和宫颈阴道部，宫腔镜进入宫腔时无需钳夹宫颈或扩宫。本检查使用直径2.7 mm的硬性检查镜，5.5 mm的外鞘（EMD内镜技术）。膨宫压为80-100 mmHg，膨宫液为生理盐水（0.9％氯化钠），将数码相机连接光学视管，以便客观地记录并评估检查结果。检查时首先进行常规诊室宫腔镜检查，以了解宫腔的异常和子宫内膜的情况。


插管技术：

第二步，将1.7mm的塑料导管（Cavafix，B-Braun）插入宫腔镜的操作通道，并将导管尖端置入输卵管开口（图1,2）。


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在选择性插管时，应分别检查两侧输卵管。通过旋转宫腔镜，可以将导管尖端朝向输卵管开口。由于输卵管开口呈圆锥状，有利于有弹性的导管尖端置入，但不能将导管插入输卵管内，只将尖端置于其开口处即可。通过导管向输卵管内缓慢注入2-10mL亚甲蓝液（Patente Blue，2mL加1000mL生理盐水稀释）。


如果该侧输卵管通畅，则宫腔呈现正常的子宫内膜的颜色，不会呈现蓝色，透明导管则由于其内部亚甲蓝液的流动而呈现蓝色（图3）。若该侧输卵管堵塞，则由于亚甲蓝的返流使宫腔呈现蓝色（图4）。


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若为输卵管近端堵塞，则会立刻出现蓝色返流液；如果阻塞位于输卵管远端，蓝色染液不会立刻返流，在注射一段时间后才会出现返流。在评估输卵管通畅后，宫腔内残留的蓝色染料会在5-10秒内清除干净，然后另一侧再重复该过程。为了使结果更加精确，在宫腔镜检查之前、之后都要进行阴道超声检查，以便排除可能导致假阴性结果的其他输卵管疾病，如输卵管积水。通过检测卵巢周围和道格拉斯陷凹内的游离液体，可以验证检查结果。整个检查需要4-8分钟，如同常规的宫腔镜检查一样，无需术后观察，依从性较好的患者可进行该项检查[5]。


在比较研究后，进行了65例检查。所有的检查均为不孕症检查的一部分。按照方案，宫腔镜检查计划卵泡期进行，不进行麻醉，并且功能结果阴性。其中37例患者至少一侧输卵管通畅。手中及术后均无并发症。在18个月的随访中，有8例患者自然妊娠。


结论：

对不孕患者的检查中，评估输卵管通畅性是一个关键点。双侧输卵管堵塞时应考虑进行IVF或输卵管重建术。这两种治疗方法花费高、术后并发症的风险也高。因此，回答这个问题应选择腹腔镜手术作为金标准方法。了解腹部手术需要全身麻醉的缺点，使得检查的时机令人生疑。OHSC-SPT作为一种检查输卵管通畅性有效、准确、微创的新方法，无需麻醉，不需在手术室进行，显著降低患者经济负担。作为一种门诊检查方法，患者对该检查的压力也很小。进行多次检查、并分析结果后，腹腔镜检查因有效、准确、可重复可能会被接受。为了评估这种新方法的敏感性和特异性，我们进行了一项比较研究，结果表明：与全球作为“金标准”的腹腔镜检查相比，OHSC-SPT具有更好的精确性和准确性[6]。因此，只有结果提示双侧输卵管阻塞时，才需要考虑进行腹腔镜手术。



-完-