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2020年9月25日，由首都医科大学附属复兴医院、国家卫健委四级妇科内镜手术培训基地、北京医学奖励基金会、亚太地区妇科内视镜学会、国际宫腔镜培训中心亚洲分中心、北京市宫腔镜诊治中心联合主办的第28届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会采用线上+线下结合的方式在中国科技会堂与网络平台同步召开。
会议当天观看人次达3万余人次，为诸多专家同道奉上一场丰盛的学术大餐。妇产科在线作为大会媒体支持，为您带来现场精彩报道。
学术讲座
李奇龙教授：如何提高腹腔镜宫颈癌根除手术的存活率
台湾长庚纪念医院李奇龙教授讲到，经过多年的探索和发展，妇科微创技术已经在妇科肿瘤治疗中占据了十分重要的作用，成为妇科肿瘤治疗的主流技术。相比开腹手术，妇科微创治疗的患者愈后（存活率）较好，生活品质更好，患者更易接受。但2018年《新英格兰杂志》发表的一篇LACC研究掀起轩然大波，人们开始重新思考宫颈癌腹腔镜治疗和开腹治疗的结局。APAGE认为其研究设计不够严谨，研究人员的手术经验与技能水平有所不足，所使用的设备也未做考虑，总之，其研究结论并不能获得绝对认可。但这也提醒我们，宫颈癌腹腔镜手术应由经验丰富的获得认证的医生执行，对宫颈和宫旁解剖有十分清楚的认识，并且应制定相关的标准，加强专业培训，完善医保制度，为患者带来最大的获益。
李光仪教授：再说腹腔镜广泛子宫切除术
佛山市第一人民医院李光仪教授从宫颈的生理解剖讲起，指出广泛切除就是要切除3cm的宫旁组织及阴道，其难点就是游离输尿管，其技巧就是要掌握以下解剖：2个间隙、4个通道、8条韧带和8个窝。2个间隙是指膀胱宫颈间隙和直肠阴道间隙；4个通道是指血管隧道（左右各一）和韧带隧道（左右各一）；8个窝是指膀胱侧窝、膀胱旁窝、直肠侧窝、直肠旁窝，均为左右各一；8条韧带是指膀胱侧韧带、直肠侧韧带、子宫骶骨韧带和子宫主韧带，也为左右各一。李教授详细解读了各个解剖结构的定位方法和手术要点，传授了十分实用和具体的经验。接着他描述了腹腔镜下广泛全切的穿刺部位，并提示大家要注意预防输尿管损伤、直肠损伤和膀胱尿储留这几种并发症，强调了熟练解剖的重要性。
梁志清教授：子宫颈癌微创手术-基于国内多中心数据分析及技术改进
陆军军医大学西南医院梁志清教授首先带领大家回顾了子宫颈癌手术治疗和腹腔镜手术治疗的历史，接着他介绍了所在团队开展的一项子宫颈癌腹腔镜广泛子宫切除的系统评价研究。该研究纳入12篇文献，认为腹腔镜广泛子宫切除是一种安全、可行的手术方式，其术后短期效果优于开腹手术，肿瘤学结局与开腹手术相同，但所纳入的文献均为回顾性/前瞻性队列研究，需进一步开展随机对照试验评估对比。因此，该院收集了国内六家单位的数据进行分析，比较经阴道辅助腹腔镜、完全腹腔镜和机器人辅助腹腔镜技术的肿瘤结局。研究发现在早期宫颈癌和有淋巴结转移患者中，改良经阴道辅助腹腔镜手术5年OS优于完全腹腔镜，完全腹腔镜OS与机器人辅助腹腔镜OS无统计学差异。无淋巴结患者各组生存无差异。梁教授强调，宫颈癌腹腔镜手术改进的关键在于无瘤技术的实现，手术中要注意完成淋巴结和宫旁的处理，经阴道路径切断阴道并缝合更科学。
刘开江教授：荧光染色导航下再谈后腹膜淋巴结清扫
上海交通大学附属医学院仁济医院刘开江教授介绍，淋巴系统由淋巴管、淋巴器官、淋巴组织构成。淋巴结有阻截和清除癌细胞的作用，但被肿瘤侵犯后则成为癌转移的重要途径。淋巴结清扫对妇科恶性肿瘤的治疗具有重要的意义，但由于淋巴结是重要的免疫系统组成部分，应避免不必要的全部切除，也要避免盲目的遗漏。前哨淋巴结SLN是原发肿瘤淋巴引流区域发生癌细胞转移的第一站淋巴结，能够反映淋巴结的转移情况。传统盆腔淋巴结清扫术存在过度清扫，还可能引发多种并发症，SLN切除凭借其精准切除的优势成为新的指南。荧光染色导航下SLN切除可以准确定位SLN的分布情况，识别非常规淋巴结，指导精准切除，有利于减少并发症，保留淋巴结，维持免疫力和促进后续相关治疗。
李佩玲教授：宫颈癌保留生育功能的手术治疗
哈尔滨医科大学第二医院李佩玲教授首先为大家解读了一例宫颈根治性切除的手术视频，使大家对这一手术的过程和要点有所了解。接着她介绍，早期宫颈癌的标准治疗方案是根治性子宫切除术，但其中至少40%的患者处于生育期年龄，因此保留生育功能是治疗计划中重要的考虑因素。目前，绝大多数学者认同的早期宫颈癌保留生育功能手术的适应证包括：1.患者有强烈的生育要求；2.FIGO临床分期为IA1、IA2、IB1期；3.肿瘤直径≤2cm；4.病例类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌；5.病变局限于子宫颈外口，未达子宫颈管上方及未累及子宫颈内口；6.无盆腔淋巴结和远处转移证据；7.无不孕因素。但这些指标仍存在一些争议，此外，手术方式的选择，包括经阴道根治性宫颈切除术+腹腔镜淋巴结切除术、经腹根治性宫颈切除术、全腹腔镜根治性宫颈切除术等，各种术式的预后有一定差异，术中并发症也会对患者结局产生影响。
向阳教授：早期宫颈癌保留生育功能治疗改良Dargent术式
北京协和医院向阳教授介绍，Dargent术式于1994年提出，包括腹腔镜盆腔淋巴结清扫（第一次冰冻病理检查 淋巴结（–）），根治性子宫颈切除（第二次冰冻病理检查 标本切缘（–）），子宫颈内口环扎和缝接残余宫颈和阴道粘膜。腹腔镜辅助下改良Dargent术式中，子宫动脉的游离更加精准，保留子宫动脉上行支的机会明显增加；输尿管及周围的解剖与游离更加清楚，有效防止输尿管损伤的发生；子宫骶主韧带切除的范围更加可控。其他手术方式如单纯宫颈切除或锥切、NACT+保守性手术、开腹根治性宫颈切除的进行应考虑肿瘤大小、LVSI和手术范围等。向教授结合一系列的研究分析了几种手术方式的肿瘤结局，指出组织学类型不是复发的特殊因素，肿瘤直径＞2cm、肿瘤距切缘＜0.5cm、LISV（+）、淋巴结（+）和切缘（+）等应为引起重视的危险因素。
熊光武教授：腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术初探
北京大学国际医院熊光武教授介绍，骶棘韧带固定术的适应证有中盆腔脏器脱垂和阴道穹隆脱垂，有经阴道和经腹腔镜两种手术路径。经阴道骶棘韧带固定术是一项经典技术，需要经阴道手术操作技术。缝合骶棘韧带靠触摸，需要专用器械和深部操作，需要将阴道顶端中点固定在骶棘韧带，操作较为困难，且术中出血止血困难。腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术的关键在于找准锚定点，经膀胱前方、紧贴两侧盆侧壁分离，具有可同时行阴道旁修补、手术路径长等优势。熊教授及其团队经过近2年的探索对其进行改进：1.增加了韧带侧打结，能够预防和控制出血；2.阴道残端侧单针（8字缝合），更牢靠，降低残端撕脱可能；3.高张力变为低/微张力悬吊——增加间距至2~3cm，使阴道顶端活动度更好，轴向改变更少，疼痛减轻，撕脱减少。
夏恩兰教授：畸形子宫诊治要点解析
首都医科大学附属复兴医院夏恩兰教授介绍，子宫畸形形成机制有发育不良、融合失败、吸收失败三种原因，其初步诊断依据妇科检查、阴道超声、HSG、SIS、MRI，确定诊断依据3DUS和宫腔镜联合腹腔镜检查，其中3DUS确定诊断准确率达到100%，宜大力推广。子宫畸形诊断应从外部开始，针对轮廓、宫底和宫角，矫形应从内部开始，围绕形态、大小和容积。其进行宫腔镜手术的指征为超声、宫腔镜或宫腹腔镜联合检查可疑或诊断为子宫畸形，并且具有以下一项症状：自然流产史两次以上或原因不明的不育；需辅助生育技术的原发不孕症；有宫腔积血、周期性腹痛或急腹症。此外，夏教授还介绍了判断纵隔是否切净的要点和不全双角子宫成形术、双子宫成形术、单角子宫成形术、T形子宫成形术以及ROBERT子宫成形术的关键技巧。
冷金花教授：子宫腺肌症合并不孕的治疗策略
北京协和医院冷金花教授介绍，子宫腺肌症（AM）指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而发生的病变，好发于育龄女性，且会对女性生育能力产生不良影响，引发不孕、流产、多种产科并发症等不良后果。对于AM合并不孕患者的诊断，应依据指南对不孕夫妇进行病史采集、体格检查和辅助检查，明确不孕的原因；明确除AM外有无其他干扰因素，分析AM在不孕病因中所占的地位。其治疗有药物治疗、辅助生殖技术、手术治疗、介入治疗几种方式。冷教授表示，AM合并不孕首选GnRH-a治疗和（或）辅助生殖技术助孕；采取手术治疗的指征主要包括1.疼痛或月经过多症状严重但药物治疗效果不满意；2.反复体外受精-胚胎移植（IVF-ET）失败；介入治疗在AM的应用主要有UAE、HIFU、微波或射频消融治疗等。
Sotirios Saravelos教授：三维超声在宫腔镜诊治中的临床应用
英国伦敦帝国理工学院Sotirios Saravelos教授介绍，三维超声对临床的改善可以从三个方面来讲：一是妇科良性疾病，二是生殖医学，三是早孕。首先在妇科良性疾病方面，3D超声可以清晰地显示出子宫的结构，有助于先天性子宫畸形、息肉、子宫肌瘤和宫腔粘连的诊断，包括罕见的子宫畸形，可以作为大多数子宫畸形诊断的金标准。此外，三维超声的反向渲染模式可以突出显示输卵管的结构，清楚地显示出输卵管的局部病变/异常，并且还可以使用自动化三维超声卵泡监测，让机器分析卵巢中卵泡的直径和大小，还可以在三维超声引导下将胚胎移植到恰当的位置。在早孕期，三维超声有助于评估异位妊娠、子宫畸形合并妊娠或是多胎妊娠，可以及时采取相应措施，保护母体和胎儿安全。
TC Li教授：各种预防宫腔粘连复发的辅助方法的系统回顾
香港中文大学TC Li教授指出，Asherman综合征（宫腔粘连）是生殖手术面临的最困难的挑战之一，但现在已经有了很多可以用来预防再粘连形成的辅助治疗手段，如激素治疗（尤其是雌激素）、宫内节育器、羊膜移植、宫腔镜二探、凝胶（透明质酸凝胶）、球囊扩张治疗。对于哪种方法更好，TC Li教授分享了2017年发表的两个指南，并结合7项随机试验的结果进行了回顾性分析，对术后宫腔粘连的二级预防的各种辅助治疗的疗效进行对比。研究的主要终点是宫腔再粘连的发生率。研究发现，术后雌激素治疗的疗效尚不确定，高剂量似乎并不比低剂量有效；有较好的证据表明羊膜移植是有效的，但实际中的应用受到限制；宫内节育器有效性尚未得到证实；宫腔镜二探有效且值得推荐；HA凝胶十分有效。
龚晓明教授：一个复杂子宫肌瘤病人的消融治疗
沃医妇产名医集团龚晓明教授首先介绍了子宫肌瘤的消融治疗技术，包括HIFU/MRFUS、微波消融和射频消融，其中微波消融与射频消融属于超微创技术。微波消融技术的工作原理是利用微波对生物体的热效应，使组织局部温度迅速升高到有效治疗温度，细胞蛋白质发生变性，组织发生凝固性坏死，通常凭借经腹部超声的引导来完成。射频消融术的工作原理是采用高频电流导致极性分子高频震荡产生能量，目前临床应用较少。消融治疗后会产生组织坏死、血供消失，超声显示肌瘤逐渐萎缩，增强MRI或超声造影显示出非灌注区。通过分享一例复杂子宫肌瘤患者的消融治疗及后续随访的处理，龚教授让大家对消融治疗的应用有了更加明了的认识。
Felix Wong教授：海扶刀在妇科的发展
中澳友好医学大使Felix Wong教授介绍，就像放大镜聚焦太阳能可以点燃纸张，HIFU高强度聚焦超声技术可以使局部温度升高至200℃以上，对靶区的人体组织产生明显的热破坏作用而对其他区域无任何损害，可以用于治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症、胎盘植入和剖宫产瘢痕妊娠等疾病。这是一种不用手术刀、不会流血的手术，并且能够做到保留子宫，术后快速康复，并且HIFU的诊室布局也与传统诊室有所不同。Felix教授为大家分享了他所创立的HIFU治疗中心的设计，包含了接待区、等候区、咨询室、手术室、观摩/教学室、更衣室、恢复室等，此外在安全监测、教学设施、减轻患者焦虑方面也采取了相应的措施。此外，相比传统内镜手术，HIFU手术只需计算机中控台操作，参与人员更少，更简单易行，且患者在清醒状态下接受手术，可以与医生随时沟通。
Andrea Tinelli教授：保留假包膜的微创子宫肌瘤切除术：神经解剖学原因及生物学效应
意大利Hystech BioMed大学Andrea Tinelli教授讲到，子宫肌瘤是育龄妇女中最常见的疾病，往往在常规体检中偶然发现，可能导致过度出血/贫血，急性或慢性疼痛，泌尿系统问题，不孕或流产等。但我们对肌瘤的了解依然不够，比如其生物学行为，激素模式对肌瘤的影响，女性不同年龄激素变化相关的血管生长因子的影响等。Tinelli教授首先解读了肌瘤假包膜的生理学和意义，使大家对这一结构有所认识。对假包膜与药物的研究发现，肌瘤剔除术前GnRH治疗没有益处，醋酸乌利司他对肌瘤假包膜没有影响。Tinelli教授表示，假包膜作为一个神经血管纤维整体，对肌瘤切除术后子宫的修复和生育功能的恢复有好的影响，可以改善生育结局。
陈捷教授：高风险特殊部位子宫肌瘤腹腔镜手术治疗
福建省人民医院陈捷教授介绍，特殊部位子宫肌瘤包括子宫后壁下段、子宫角和圆韧带、阔韧带、子宫颈等部位的子宫肌瘤。这类子宫肌瘤血液供应丰富，周围静脉丛密集，壁薄、网状分布，处理时易损伤血管，止血困难，且肌瘤增大后，易嵌顿于盆腔，压迫器官，导致周围脏器移位，失去正常解剖结构，从而增加了手术难度及手术并发症的发生，因而为高风险手术。因此，严格的术前评估和术前准备十分重要，术中要注意观察子宫血管及输尿管位置的变化，掌握解剖，正确选择阔韧带切口，仔细辨认输尿管走向，贴近瘤体操作，及时有效行包膜止血。通过真实病例的分享，陈教授为大家讲解了真性阔韧带肌瘤、巨大宫颈肌瘤、盆腔播散性平滑肌瘤病（DPL）等几种特殊部位肌瘤的手术要点。
施如霞教授：子宫腺肌症保守性手术治疗视频解析
南京医科大学附属常州第二人民医院施如霞教授介绍，子宫腺肌病的临床/病理类型分为弥漫型、局限型、息肉样腺肌瘤和其他形式的腺肌瘤（颈管型腺肌瘤和腹膜后腺肌瘤），根据MRI下病灶分布范围有内膜型、浆膜型、中间型和异质型（混合型）。子宫腺肌病的治疗要根据其分型以及患者有无生育要求采取对应的措施。子宫腺肌病保守的保留子宫的腹腔镜手术在需要保留生育功能时，为不完全切除病灶的手术或减瘤手术，要根据不同的病灶采用不同的切除方法和缝合方法；如不需要保留生育功能，则为完全切除子宫腺肌病的手术，尽可能的将腺肌病病灶切除。腹腔镜下保守性手术术前需要详细评估病史，完善检查，评估病灶部位、大小和范围，并做好充分的术前沟通。最后，施教授保留和不保留生育功能的子宫腺肌病病灶剔除术视频各一例，为大家讲解了其中的手术技巧。
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