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2020年10月17-21日（北美东部夏令时），由于疫情的影响，2020年美国生殖医学会（ASRM）学术年会在线上召开。妇产科在线(www.cogonline.com)是中国最具影响力的妇产领域专业学术媒体与服务平台之一，益普生(IPSEN)是致力于学术交流的跨国医药企业！我们已连续4年携手为广大妇产科、生殖医学领域同道带来最新最前沿的ASRM会议资讯，并邀请业内知名专家解读会中精彩报告和摘要。今年的线上会议期间，我们将再度携手让广大同道一览国际前沿的一线观点，将会议学术精粹尽收眼底！
生殖内分泌学家和胚胎学家关注胚胎移植中的所有细节，致力于优化这项技术。而每个中心操作者的实践模式不尽相同，对胚胎移植的植入率、活产率等结局也会产生影响。本文中我们邀请到北京协和医院邓成艳教授与大家分享题为《基于循证医学证据下的胚胎移植：最优化移植》的精彩研讨会议内容，回顾胚胎移植的循证证据，探讨胚胎移植的标准化建议。
基于循证医学证据下的胚胎移植：
最优化移植
本场会议主题为《基于循证医学证据下的胚胎移植：最优化移植》，SART执行委员会临床主任Jennifer F. Kawwass教授主持，SART实践委员会主席Jennifer E. Mersereau教授和乔治敦大学医学中心Eric Widra教授带来精彩讲座。
胚胎移植是IVF助孕过程中最重要的步骤之一，也是直接影响妊娠率的关键临床操作。每个医生的操作差异较大，因此需要制定相应的临床指南加以规范。ASRM制定了《胚胎移植操作指南》和《ASRM 标准化胚胎移植方案模板：委员会意见》，为临床医生的移植操作带来具有循证医学证据的标准化建议。
移植前患者的处理方面：
移植时针灸对妊娠结局的作用：5个随机对照实验（其中最大样本量为305例患者）以及一篇纳入了7个临床实验（共1366例患者）的研究结果均提示，移植日给予针灸可降低患者的焦虑情绪，增加临床妊娠率、种植率和活产率。但有样本量更大的随机对照实验（824例患者）和Cochrane分析（2505例患者）的结果显示移植时行针灸对移植结局无帮助。因此，有足够的证据证明移植时行针灸治疗不能改善IVF的活产率（B级证据）。
镇痛药物的应用：目前无足够证据证实镇痛药物的应用与否会影响IVF胚胎移植的结局（C级证据）。
移植时手术麻醉的应用：目前仍无足够的证据证实在移植胚胎时对患者进行麻醉能改善妊娠率，而且基于麻醉自身的风险，不推荐移植手术过程中使用麻醉以期待改善移植结局（C级证据）。
移植术前推拿治疗：无足够证据表明移植术前进行推拿治疗能改善IVF胚胎移植的结局（C级证据）。
抗菌药物的应用：有随机对照实验结果证明移植术前1天及移植当天给患者口服阿莫西林和克拉维酸不能改善妊娠率（B级证据）。因此不建议常规移植手术前预防性的口服抗生素。
总结：目前的证据表明，移植术前给予推拿、抗菌药物、移植时对患者实施针灸、镇痛药物、麻醉均不能改善IVF胚胎移植的结局。
移植时医生的工作方面：
移植术中腹部超声的应用：基于10个随机对照实验的结果证实，移植术中使用腹部超声引导可以改善临床妊娠率和活产率（A级证据）。
宫颈粘液的处理：基于一个随机对照和一个前瞻性队列研究得出的结果证实，移植胚胎时清除宫颈粘液可以改善临床妊娠率和活产率（B级证据）。
移植导管的选择：有很好的证据证明使用软管进行胚胎移植可以提高妊娠率（A级证据）。但对于活产率的改善及具体应用那种类型的软管目前的研究数据不足。
外管放置的位置：不应太靠近宫腔中段可能对提高妊娠率有帮助（仅来自1个队列研究的结果），因此无足够证据推荐移植导管外管停留的位置（C级证据）。
软管放置的位置：来自4个RCT和5个队列研究的结果证实胚胎放置于子宫腔上段或中段区域，至少距离宫底1cm以上的位置（避免接触宫底）能获得更高的妊娠率（B级证据）。
移植胚胎后延迟导管撤出的操作：来自1个RCT和1个队列研究的证据表明移植完成后立即撤出导管和停留30-60秒后撤出的妊娠率无差别（B级证据）。
导管撤出时带有粘液对妊娠的影响：7个队列研究的数据表明，导管撤出时带有宫颈粘液不影响移植结局（B级证据）。
移植管带血对妊娠的影响：来自17个研究的数据（大部分是队列研究），结果并不统一，一部分研究提示移植管带血不影响妊娠率，但另一部分研究结果则提示移植管带血降低妊娠率。
推注胚胎的速度对妊娠的影响：主观性太强，很难评估，在体外模型中发现增加推注胚胎的速度可能增加宫外孕的风险；胚胎推注调节设备的应用较人工推注误差更少，然而关于这些的研究数据很少，因此对于胚胎推注的具体速度并无特殊推荐。
导管内残留胚胎再次移植：胚胎残留导管的发生不常见，但确实会增加患者的担忧和术者的紧张情绪，来自12个研究的结果表明对残留导管内胚胎行即刻再次移植对临床妊娠率或流产率均无影响（B级证据）。
移植后卧床休息与否对妊娠的影响：有14个研究数据中除了一个RCT研究提示移植后卧床10分钟和马上步行移动相比，卧床休息反而降低妊娠率外，其余实验均显示术后卧床休息与否对移植结局无影响。因此，不建议胚胎移植后卧床休息（A级证据）。
总结：目前的证据表明，移植术中应用腹部超声、清除宫颈粘液、选择软管移植、胚胎放置于子宫腔上段或中段区域（避免接触宫底）能获得更高的妊娠率；对于胚胎推注具体速度并无特殊推荐；移植完成后可以立即撤出导管；导管撤出时带有粘液对妊娠的无影响；移植管带血对妊娠的影响还在争论；导管内残留胚胎即刻再次移植是很好的弥补措施；移植后患者不需要卧床休息。
邓成艳教授
邓成艳，北京协和医院妇科内分泌主任医师，医学博士，博导。中华医学会生殖医学分会副主任委员兼秘书长，临床学组组长。
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DIP-CN-003219 2020/10/28
