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2020年10月17-21日（北美东部夏令时），由于疫情的影响，2020年美国生殖医学会（ASRM）学术年会在线上召开。妇产科在线(www.cogonline.com)是中国最具影响力的妇产领域专业学术媒体与服务平台之一，益普生(IPSEN)是致力于学术交流的跨国医药企业！我们已连续4年携手为广大妇产科、生殖医学领域同道带来最新最前沿的ASRM会议资讯，并邀请业内知名专家解读会中精彩报告和摘要。今年的线上会议期间，我们将再度携手让广大同道一览国际前沿的一线观点，将会议学术精粹尽收眼底！
本次年会内容丰富，主题多样，通过主题演讲、专题讨论、交互式讨论等多种形式，围绕生殖医学的方方面面展开了深入和广泛地探讨。本文中我们有幸邀请到南京医科大学第一附属医院的冒韵东教授为大家解读不同程度子宫内膜异位症腹腔镜手术的安全性和有效性，探索子宫腺肌病和子宫内膜异位症的关联和同源性。
冒韵东教授：
首先我将与大家分享一篇Cochrane研究。该研究由比利时鲁汶大学Duffy教授团队开展，研究结果认为轻度、中度和重度的子宫内膜异位症腹腔镜手术的安全性和有效性尚不确定。鉴于Cochrane研究的循证医学证据级别较高，所发表的系统综述或荟萃分析可以给临床提供很好的指导，该研究的不确定性结果也提示我们未来的研究和实践要更加关注此类问题。
该研究首先提出一个问题：子宫内膜异位症（以下称内异症）到底是手术还是不手术？这也是困扰了大家很多年的一个问题。以往的内异症患者若有疼痛或囊肿症状就会进行手术，之后若内异症患者同时伴有不孕，生殖外科医生也会推荐患者进行手术以提高妊娠率，而非手术医生如妇科内分泌或专门从事试管婴儿技术的医生则往往不推荐患者进行手术。手术和非手术的结局也有待研究。因此要回答内异症到底手术还是不手术的问题，需要回答为什么要做和怎么做的问题。
内异症手术的主要的目的是为了消除或者切除可见的病灶，恢复盆腔的解剖。中重度内异症患者的输卵管、卵巢和子宫往往都会发生粘连，对盆腔的解剖结构影响较大。那么这类患者一定要手术吗？能否药物处理呢？对于实施手术的患者，又该采用什么样的手术方式呢？事实上，临床中手术和药物治疗方案均有采用；接受手术的患者中，可以切除，也可以使用消融技术；切除可经普通腹腔镜或是采用机器人腹腔镜；保守切除还是彻底切除等等诸多选择，增加了内异症治疗的不确定性。
研究认为，腹腔镜下可以看到病灶所在，有助于内异症的诊断，不采用腹腔镜则不能很好地确立诊断。其次，腹腔镜手术是进行诊断性手术辅以药物治疗还是直接切除病灶，采用什么技术切除病灶等，由于不同研究的设计不同，未能很好地获得一致的结果。
英国妇产科杂志(BJOG)上有一项研究，由116位专家、32位研究者、206位内异症患者参与，挑选、收集和报道能够反映临床实践和内异症患者相关的研究终点，以期标准化未来RCT和系统回顾的终点选择、测量和结局的报道。研究认为核心终点设置的主要终点应为疼痛和活产率，次要终点包括患者最苦恼的症状的改善、生活质量、超声证实的宫内存活的妊娠、流产、截至分娩的妊娠时长、新生儿出生体重、新生儿死亡、先天性畸形、患者接受治疗的满意度等。
研究依据已有的相关报道，采用PICO模式，筛选“患者为术中肉眼诊断的内异症患者，干预手段为腹腔镜手术（切除/消融），对照组为普通腹腔镜/机器人腹腔镜治疗、药物治疗或诊断性腹腔镜手术，主要终点为核心终点设置”的研究，评估内异症腹腔镜手术的有效性和安全性，以期为今后指南的完善提供更多证据，揭示已有文献的局限性，指出未来进一步研究的方向。
该研究总共检索到近1800项研究报道，经过排除筛选，最终纳入14项研究。在疼痛方面，只有一项合格的RCT研究涉及，手术组只有7例，诊断性手术组9例，所得出的结论认为腹腔镜手术能够很好地缓解疼痛。但该研究病例数过少，证据质量低，结论可靠度不高。在同时有不孕症的内异症患者的活产率方面，未有研究涉及，但有3项研究涉及到手术后患者妊娠率改善，病例数较多，手术切除或剥除组病例有260多例，诊断性手术组也有260多例，证据质量中等，可以采信但还不足以成为高级别证据。
此外，研究采用Cochrane偏倚风险评价工具对14项研究进行评估发现，这些研究中绝大多数研究偏倚不明，因此对于手术如何处理粘连、恢复解剖，能否切断神经来治疗疼痛，保守切除还是彻底切除以及采用何种能源等尚无法得出确切结论，仍有待进一步研究。
↑偏倚风险评价
总的来说，研究对比腹腔镜手术与诊断性腹腔镜手术发现减少疼痛的证据质量非常低，而术后超声证实的宫内妊娠率改善的证据质量中等；对比消融和切除发现改善疼痛的证据质量非常低；对比不同手术技术未能得出结论。
未来的研究将需要对现有研究做出更多优化，设置更合理的研究终点，比较不同的腹腔镜下去除病灶的技术，探索腹腔镜手术对不同亚型的内异症的疗效，比较手术治疗和药物治疗的效果。并且目前仍缺乏长期随访研究，缺乏总结性的高质量的分析报道来解答以上问题，因此，也需要开展长期随访的相关研究。内异症腹腔镜手术的安全性和有效性研究依然任重道远。
另外，我还将与大家分享两则壁报内容的研究结果。其中一项研究采用激光显微切割的方法分离了子宫内膜异位症的腹膜种植灶和子宫腺肌病的病灶，通过基因位点的标记分析，发现了这两种病灶的同源性。具体来说，内异症的腹膜种植灶的特征和在位内膜不同，可能是在位内膜种植以后发生了很大的变异，但是子宫腺肌病的病灶，不论是间质还是上皮，都表现出与内异症腹膜种植灶的同源性。
还有一项研究是纳入了200多例因严重痛经怀疑子宫腺肌病而准备切除子宫的患者，最终实际入组了105例患者，在这些患者中，同时发现盆腔的子宫内膜异位种植灶的概率达到77.1%。这一结果表明这两种疾病具有很强的关联性，提示在诊断子宫腺肌病时，也要注意子宫内膜异位症的诊断，即在去除腺肌病病灶的同时，也要注意仔细探查盆腔，发现盆腔腹膜的内异症病灶，以达到更好的手术效果；反之诊断子宫内膜异位症时，也要注意子宫腺肌病的诊断，即手术治疗内异症前，有必要采用三维超声或磁共振检查排除子宫腺肌病。
以上就是我今天与大家分享的ASRM2020的会议内容，主要是子宫内膜异位症和子宫腺肌病的有关话题。谢谢大家。
专家简介
冒韵东，医学博士，主任医师。南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院临床生殖医学中心副主任。从事妇产科学/生殖医学临床、教学及科研工作30余年。主要从事妇科及生殖内分泌，不孕症，子宫内膜异位症，妇产科超声，辅助生殖技术及腹腔镜手术等的临床和科研工作。主持及参与多项国家、部、省及卫生厅科研课题。在国内外核心期刊发表论文100余篇，参编专业教科书及专著多部。
现任中华医学会生殖医学分会委员，中国医师协会生殖医学专业委员会委员兼生殖外科学组副组长，中国性学会女性生殖医学分会副主任委员兼生殖外科学组副组长，中国妇幼保健协会辅助生殖技术监测与评估专业委员会副主任委员，中国医师协会微无创医学专业委员会生育力保护学组副主任委员，中华医学会妇产科分会华东地区内镜学组委员，中国妇幼保健协会江苏省辅助生殖技术检测与评估分会主任委员，江苏省医学会生殖医学分会副主任委员，江苏省医师协会生殖医学分会副主任委员，江苏省医学会医学遗传学分会副主任委员，江苏省医师协会医学遗传分会副主任委员、候任主任委员，江苏省生殖健康与不孕症医疗质量控制中心副主任。《中华生殖与避孕杂志》、《生殖医学杂志》、《中国性科学杂志》编委。
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DIP-CN-003216 2020/10/28
