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2020年11月3-6日（巴黎时间），第六届子宫内膜异位症及子宫疾病协会（SEUD）年会以线上会议的形式举办。本次SEUD线上学术周聚焦子宫内膜异位症与子宫疾病的药物治疗和手术治疗的最新进展，围绕子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌病和异常子宫出血等话题，设置了全体会议、主旨报告、专题研讨会和精选自由交流环节供大家学习讨论。
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1.妇产科在线：方教授您好，今年的第六届子宫内膜异位症及子宫疾病学会大会也是在线上召开的网络会议，会议聚焦于子宫内膜异位症与子宫疾病的药物治疗和手术治疗的一些最新进展，众多国际专家也分享了这方面的主题内容，相信您也有所关注。请您为我们分享一下本次大会的学术亮点和您所关注的话题。
在这次子宫内膜异位症及子宫疾病的会议上，对于子宫内膜异位症的药物治疗和手术治疗有一些非常好的文章和见解。对我自己而言，我一直很关注有关子宫内膜异位症对于生育能力的影响问题，在这次会议上就有一位西班牙的专家专门讲述了子宫内膜异位症生育力保存的相关研究，对临床非常有指导意义。
他的报告总结了有关485例子宫内膜异位症患者生育能力保存的研究，研究发现做过手术的内异症患者比起没做手术的患者，生育力保存的年龄往往偏低，也就是说做了手术的内异症患者在手术前已经进行了生育力的保存；另外年龄越年轻（特别是35岁以下）的患者，生育力保存的成功率也会越高，这一点也对我们有所启发。还有一点是，没做手术的患者和做过手术的患者，进行卵巢生育力保存时的获卵数也是有差别的。这提示我们，对于有生育要求的子宫内膜异位症患者，疾病的发生和发展对患者的生育力是有影响的，所以不管是从患者的角度，还是从医生的角度，都对生育力保存的方法、风险和获益非常关注。
胚胎冷冻是现在大家公认的内异症患者生育力保存成功率很高的方法。但还有很多没有结婚的内异症患者无法进行胚胎冷冻，对这部分患者来讲，卵巢冷冻或者是配子冷冻，都可以提供保留生育力的机会。对于未婚妇女生育力的保存，尤其是术前已经评估卵巢储备功能低下的患者，如果直接手术可能会导致患者卵巢功能衰竭，失去生育的机会，所以术前就应该考虑到提供给患者生育力保存的方法。现在临床对生育能力的保护越来越重视，西班牙学者的这篇文章对临床还具有很好的指导意义。
2.妇产科在线：子宫内膜异位症是生育期女性的常见病，其引起的痛经和盆腔痛会对患者的身体健康造成很严重的影响，尤其是对不孕女性患者的身心影响非常大。请您为我们讲解一下，子宫内膜异位症导致生育率下降的主要原因和机制是什么？
子宫内膜异位症虽然是良性病，但它是一个进展性的疾病。所以随着疾病的发展，它对生育力的影响非常大，内异症导致生育率下降的原因可以从以下几个方面来考虑：
首先从临床方面来讲，由于盆腔内异症直肠阴道隔的触痛性结节，使患者性交痛，导致其性生活的频率和质量都会明显下降，从而影响到生育率。
第二，从疾病的发展来讲，内异症对卵巢功能会有损伤，一方面会影响排卵，产生排卵功能障碍；另一方面疾病的发生和发展，反复的出血和机化，对卵巢的储备功能都是有影响的。内异症患者卵巢的周围组织受到影响，进而导致卵巢储备功能下降。
第三，内异症患者的子宫内膜环境不好，这一点也越来越受到临床的重视。内异症患者盆腔环境中大量的腹腔积液影响输卵管的蠕动，进而影响受精。现在有很多文献提示，子宫内膜异位症患者的子宫内膜容受性下降，所以自然妊娠流产率高、着床率低，即使是做试管婴儿，良好的胚胎培养出来以后放置在内异症患者宫腔里，流产率跟非内异症的患者相比较也是增加的，所以子宫内膜容受性降低也是生育力下降的一个原因。
除此之外，子宫内膜异位症是炎性疾病，它会影响子宫的收缩，导致流产率增加。患者晚期妊娠受子宫内膜的影响，前置胎盘、胎盘早剥的发生率比较高，妊娠晚期的并发症也比较多，从而导致生育率下降。
所以总的来说，子宫内膜异位症患者生育力下降是多方面因素引起的。对某一个患者而言，可能是某一个因素和自身的多种因素综合作用的结果。
3.妇产科在线：对于合并不孕的子宫内膜异位症的患者，目前主要的临床诊治策略有哪些？
子宫内膜异位症合并不孕的临床诊治策略在我国子宫内膜异位症诊治指南中已经有很明确的指导建议，总的来说，子宫内膜异位症合并不孕的治疗，首先第一个理念是要积极治疗，因为内异症是一个进展性的疾病，所以越早治疗，不孕的问题就越容易解决，要把握好时机，保持积极的态度进行治疗。
第二，根据每个患者的病情，治疗的方法应该个体化。
①对于年轻的内异症囊肿的患者，更多首选手术治疗，特别是腹腔镜手术，对于明确诊断、了解内异症病情的严重程度、清除病灶，还有改善盆腔的环境等都是有积极意义的，所以手术可以增加内异症患者怀孕的机会。但同时手术也有副作用，手术对卵巢储备功能是有影响的，所以术前要评估患者的卵巢储备功能，对于卵巢储备功能已经有不同程度降低的患者，可能手术治疗就不是首选的，所以治疗方法强调个体化。
②另外内异症有很多药物治疗，比如临床最常用的GnRH-a的药物治疗。但是对于已经合并不孕的患者，单纯用药物治疗是不能增加内异症患者的生育机会的，所以我们不主张长期单纯的药物治疗。
③另外辅助生殖也是子宫内膜异位症生育方面一个很好的治疗方法。
所以对于子宫内膜异位症患者，应该个体化选择治疗方案。对于年轻的子宫内膜异位症患者，手术以后病情减轻的，比如说Ⅰ期、Ⅱ期的患者，特别是生育指数评分≥5分以上的患者做完手术以后，应该给她们提供一个自然妊娠的机会，让患者积极地去试孕。但是内异症是一个复发性的疾病，长期的等待可能会使疾病复发，所以试孕的时间也不能太长，可期待半年到一年左右。如果内异症患者年龄在35岁以上，或者子宫内膜异位症的病变严重程度分级在Ⅲ期或者Ⅳ期，特别是生育指数评分≤4分以下的，提示卵巢储备功能低下，像这样的患者就不能等待自然妊娠，而是应该术后就积极地转诊到辅助生殖中心，尽快做辅助生殖的治疗。
所以对于内异症合并不孕的患者，可以说腹腔镜手术、GnRH-a药物、辅助生殖都是最好的治疗方法。每个患者都需要根据病情来个体化选择其中的一种方法，或者是结合两、三种方法进行治疗。对于有生育要求的子宫内膜异位症患者，更多地强调个体化治疗。
4.妇产科在线：您刚才也提到GnRH-a药物是内异症合并不孕的一种比较好的治疗方法。那么在合并不孕的子宫内膜异位症患者进行辅助生殖治疗的过程中，GnRH-a的应用时机一般如何把握？应用过程中有没有哪些注意事项和影响呢？
辅助生殖是内异症合并不孕较好的治疗方法之一。但是在辅助生殖治疗的时候，子宫内膜异位症的患者，特别是合并腺肌病的患者，进行辅助生殖的治疗费用是非常昂贵的，应用GnRH-a药物预处理可以对病情有所控制，帮助提高IVF的成功率。实践中一般在辅助生殖治疗前，给予患者2~3针的GnRH-a治疗，以提高患者辅助生殖的成功率。
方小玲，教授，中南大学湘雅二医院教研室主任，医学博士、教授，博士研究生导师，湘雅名医，中华医学会妇产科学专业委员会全国委员(八、九、十届)，国家卫生计生委妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员，中国妇幼协会妇科微创分会副主任委员，中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症学会委员，中华医学会妇产科学专业委员会妇科内镜学组委员，湖南省医学会/医师协会常务理事。
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DIP-CN-003298 2020/11/14
