携手益普生走进SEUD2020 | 冷金花教授分享子宫内膜异位症治疗管理新进展，解读子宫腺肌病诊治中国专家共识

2020年11月3-6日（巴黎时间），第六届子宫内膜异位症及子宫疾病协会（SEUD）年会以线上会议的形式举办。本次SEUD线上学术周聚焦子宫内膜异位症与子宫疾病的药物治疗和手术治疗的最新进展，围绕子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌病和异常子宫出血等话题，设置了全体会议、主旨报告、专题研讨会和精选自由交流环节供大家学习讨论。

妇产科在线(www.cogonline.com)是中国最具影响力的妇产领域专业学术媒体与服务平台之一，益普生(IPSEN)是致力于学术交流的跨国医药企业！自2018年起，我们已经连续2年携手，为大家全程报道了第四届和第五届SEUD年会，今年，我们将再度携手，为大家奉上一系列的精美学术大餐。本文中我们邀请到北京协和医院冷金花教授分享子宫内膜异位症治疗管理新进展，解读子宫腺肌病诊治中国专家共识。

本次会议中SEUD现任主席Felice Petraglia教授带来了题为《子宫内膜异位症新的药物治疗》的报告。报告中讲到，除手术之外，应用药物治疗子宫内膜异位症的历史由来已久，并随着科学研究进展不断的涌现出来出新的药物治疗选择。这些药物大致可分为GnRH激动剂、GnRH拮抗剂和孕激素三大类。其中GnRH激动剂包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林、那法瑞林；GnRH拮抗剂有Elagolix；孕激素有达那唑、长效甲羟孕酮和地诺孕酮等。

Elagolix是2018年美国食品和药物管理局批准的新药，是一种口服非肽类促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂。它通过竞争性的和GnRH受体结合，以及剂量依赖性的抑制LH和FSH的分泌，最后实现降低雌孕激素。2017年的一项研究结果提示，对通过手术证实的子宫内膜异位症患者，Elagolix能在用药的6个月内有效的缓解内异症患者中到重度痛经和盆腔疼痛。但同时也应注意Elagolix的副作用，例如剂量依赖以及降低骨密度等，因此长期用药过程应注意雌激素等的反向添加以降低其副作用。

另一个GnRH拮抗剂药物Relugolix，是2020年日本研发上市的新药。一项随机对照实验证实，Relugolix复方片能有效缓解子宫内膜异位症患者的盆腔痛，且患者耐受性良好，24周治疗期内骨密度丢失程度最低。另外该研究项目拟进行一项扩展研究，让受试者们接受Relugolix治疗长达104周，以最终评估其治疗的安全性。结果值得临床医生进一步关注。还有一个GnRH拮抗剂新药Linzagolix正在进行临床2B期实验，同样其结果也是值得期待的。

此外，也有研究在探讨芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体拮抗剂（SERMs）、选择性孕激素受体拮抗剂（SPRMs）、非激素类抗炎症介质、抗神经血管生成类（如卡麦角林等）等药物在治疗子宫内膜异位症中的应用。随着子宫内膜异位症药物治疗的不断发展，未来的内异症药物治疗以有效缓解症状和降低副作用为目的的创新，为临床医生处理子宫内膜异位症患者提供更多可供选择的治疗方案，同时也能更好的改善患者的生活质量。

大会主席Charles Chapron教授带来题为《Center of excellence for endometriosis》的报告。报告中讲到，目前对于子宫内膜异位症患者的治疗和长期管理是临床医生尤其关注的问题。要提供给患者最适合的治疗选择，我们必须对这一疾病的多基因性、多系统影响和深部浸润、慢性盆腔痛、不规则阴道流血等特性有充分的全局认识。

目前的治疗手段有激素治疗、手术和辅助生殖技术应用三大类，激素治疗可以解决患者的慢性盆腔痛和不规则出血的问题，辅助生殖技术的应用可以帮助患者解决生育问题，而手术治疗可解决患者盆腔痛、出血和不孕等问题。手术看起来可以解决内异症大部分的临床症状和问题，但三种治疗方案并不是独立的，如何在三种治疗手段中进行切换对患者的疾病治疗和生活质量提高实现最大的治疗价值是我们临床医生需要重新思考的关键问题。

目前我们对内异症患者的治疗遵循的原则是：尽量只做一次手术。对于有手术指证的内异症患者，确诊后立即手术，术后药物治疗管理，若短期复发，则再次手术，术后ART助孕。对于暂无手术指征的内异症患者，确诊后长期的药物治疗管理，若患者有生育要求则行保守手术探查/治疗、术后ART助孕，生育后仍需长期药物治疗管理；或经过药物治疗管理后在有生育要求时行直接行ART助孕，产后继续药物治疗管理，必要时行手术确诊/治疗。对于不孕的子宫内异症患者，有急切的生育要求患者确诊后可先行胚胎冷冻等保存生育力措施，再做手术治疗，术后移植胚胎助孕；无急切生育要求的患者可先行胚胎冷冻等保存生育力措施，其后进行药物治疗管理，待有生育要求时直接行胚胎移植或手术治疗后移植胚胎助孕。

综上所述，对于内异症的治疗，平衡患者的生活质量和生育需求是我们在为患者做个性化治疗措施选择的时候必须考虑在内的因素，这样做才能给患者提供最合适的阶段性治疗。

本次会议，针对子宫腺肌病的专题报告，分别有我国复旦大学附属妇产科医院的郭孙伟教授带来了题为《子宫腺肌病病因学新进展》的报告，来自日本鸟取大学医学部附属医院的Tasuku Harada教授带来了题为《腺肌病的保守治疗：来自日本的数据》的报告，来自英国爱丁堡大学的Andrew Horne教授带来了题为《子宫内膜异位症/腺肌病的复发》的报告，围绕子宫腺肌病的发病机制、保守治疗和复发防治等话题，分享了相关的研究进展，提示大家今后更加关注子宫腺肌病的长期管理。

子宫腺肌病的病因不清，目前仍无良好的临床分型，治疗手段有限，除子宫切除术外，保守性治疗的效果不能令人满意，还存在诸多争议。2020年，中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会组织全国的专家，经过多次讨论，发布了我国首个《子宫腺肌病诊治的中国专家共识》以更好地为广大患者的生殖健康服务。作为《共识》的通信作者，在这里为大家解读其中有关子宫腺肌病治疗进展的一些内容。

目前可用于子宫腺肌病治疗的药物主要有：1.非甾体类抗炎药（NSAID）2.口服避孕药 3.口服孕激素类药物 4.促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 5.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）6.中医中药 7.其他可用于减少出血的药物如云南白药、氨甲环酸。子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育要求，药物治疗时需个体化与规范化结合、长期疗效与不良反应兼顾。同子宫内膜异位症一样，子宫腺肌病患者也需要长期管理甚至终身管理。

子宫腺肌病的手术治疗有子宫全切除术、保留子宫的手术、子宫腺肌病的宫腔镜治疗。对于有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术，可以经腹腔镜、开腹或经阴道完成，手术路径的选择基于子宫大小、盆腔粘连情况等多种因素的考虑。需要指出的是，应避免子宫次全切除术，因为有子宫颈或直肠阴道隔病灶复发的报道。

从缓解症状和促进生育考虑，子宫腺肌病患者应首先选择药物治疗；对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者，可以选择保留子宫的手术，即保留生育功能的手术。子宫腺肌病手术后症状的缓解、复发、生育的结局以及子宫破裂的风险是应该关注的问题。与子宫肌瘤不同，子宫腺肌瘤与正常肌层分界并不清楚，病灶难以切净，这是术后疼痛复发的主要原因，疼痛复发与残留的病灶大小有一定的相关性。为了延缓或减少术后的复发，需要尽可能多地切除病灶，可能进入宫腔，切除病灶后子宫壁的重塑比较困难，因此更适于开腹手术完成。此外，还有子宫腺肌病术后妊娠胎盘植入等高危妊娠的报道。因此，推荐在子宫腺肌病保守性手术前与患者充分沟通手术的利弊和可能的风险；从有利于病灶切除和修复子宫壁的角度，开腹手术更为适宜。

子宫腺肌病的宫腔镜治疗为子宫腺肌病的保守性手术治疗。宫腔镜不推荐作为子宫腺肌病的一线治疗方案，仅在部分局灶性及浅层弥漫性子宫腺肌病中有一定的治疗作用。深层弥漫性子宫腺肌病无法通过宫腔镜治疗。

子宫腺肌病的介入治疗包括：子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗及其他（如射频或微波消融等）治疗方法。在临床应用中，应充分认识这些方法仅能缩小病灶、改善症状，而不能切除病灶、无法获取病变组织进行病理检查，故应严格掌握治疗的适应证。

总的来说，随着科学技术和临床实践的不断发展，子宫腺肌病的治疗手段和方法在不断更新，相关的适应证与禁忌证也在不断变化。保留生育功能的问题也引发了越来越多的关注，保守治疗尤其是药物治疗，也取得了很多进展，在控制病灶、缓解症状和促进生育方面都有积极的作用。但不论选择何种治疗，都要综合考虑患者的年龄、症状严重程度和生育要求，治疗时需个体化与规范化结合、长期疗效与不良反应兼顾，需要长期管理甚至终身管理。

冷金花，女，北京协和医院妇产科主任医师，教授，博士研究生导师。中国医师协会妇产科分会常委。中国医师协会妇产科分会内异症专业委员会主委。中国医师协会妇产科分会妇科微创专委会副主委、腹腔镜组组长。中华医学会妇产科妇产科分会妇科内镜学组副组长。中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会副会长，中国医药教育协会妇科专委会副主委。中国医师协会微无创医学专业委员会加速康复外科（ERAS）专业委员会副主委。卫计委妇科内镜诊疗技术专家组成员、卫计委四级内镜中心主任。中国女医师协会妇科专委会专家委员。多个核心杂志常务编委或者编委。

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DIP-CN-003291 2020/11/14