携手益普生走进SEUD2020 | 段华教授解读子宫内膜异位症生育力保护措施，分享内异症手术前后GnRHa的应用策略

2020年11月3-6日（巴黎时间），第六届子宫内膜异位症及子宫疾病协会（SEUD）年会以线上会议的形式举办。本次SEUD线上学术周聚焦子宫内膜异位症与子宫疾病的药物治疗和手术治疗的最新进展，围绕子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌病和异常子宫出血等话题，设置了全体会议、主旨报告、专题研讨会和精选自由交流环节供大家学习讨论。

妇产科在线(www.cogonline.com)是中国最具影响力的妇产领域专业学术媒体与服务平台之一，益普生(IPSEN)是致力于学术交流的跨国医药企业！自2018年起，我们已经连续2年携手，为大家全程报道了第四届和第五届SEUD年会，今年是我们第三次携手为大家带来第六届SEUD年会的精彩报道。 本文中我们邀请到首都医科大学附属北京妇产科医院段华教授解读子宫内膜异位症生育力保护措施，分享内异症手术前后GnRHa的应用策略。

1.妇产科在线：段教授，您好！2020年第6届子宫内膜异位症及子宫疾病学会大会(SEUD)正在召开。本届会议以线上形式、跨越国际对“子宫内膜异位症与子宫疾病的药物治疗和手术治疗的最新进展”展开深入交流、探讨，请您谈谈对本届会议的感受？

段华教授：2020年，全世界许多国家遭遇了前所未有的新冠肺炎突发侵袭，疫情给多国人民的生命安全和经济社会带来了灾难性冲击。当前，国内疫情尚未完全消除，国外疫情仍在持续蔓延。严峻形势之下，本届子宫内膜异位症及子宫疾病学会大会(SEUD)能够以网络形式展开，一方面得益于世界各国人民共同抗击疫情和奋战在抗疫一线的医护人员的艰苦努力；同时，也是全球妇产科同道和专注子宫内膜异位症与子宫疾病研究人员的共同心声，很珍惜这次网络学习的机会，也很享受所有参会专家们的经验交流与成果分享。

一年一度的学术盛宴不仅给我们带来了内异症和子宫疾病研究的新理念、新视角、新方法和新成果，更是更新完善了与内异症和子宫疾病相关的知识内涵。药物与手术是子宫内膜异位症和子宫疾病临床治疗的主要方法与手段，二者各具优势、缺一不可，作为临床医生，我们希望不断学习和掌握该领域治疗的突破性手术方法，不断转化临床的新型药物，能够使子宫内膜异位症和子宫疾病治疗更安全、更高效，造福广大病患。

2.妇产科在线：子宫内膜异位症是常见且多发的妇科疾病，且近年来，发病呈年轻化趋势，您曾形象的称它为“盆腔内的沙尘暴”。请您谈谈子宫内膜异位症的女性生育力的主要影响有哪些？

段华教授：子宫内膜异位症是严重影响女性身体健康和生活质量的妇科常见疾病，尤其在育龄女性中发病率达到10％~15％，在不孕症女性中发病率更是高达35％~50％，已经成为严重影响女性生育功能与生活质量的常见多发疾病，内异症对女性生育力的影响是多方面的，归纳起来主要体现在：（1）内异病灶引起盆腔器官广泛而严重的粘连，破坏盆腹腔正常解剖学形态并影响其功能；（2）内异症患者盆腹腔液中炎症因子与各类细胞因子破坏了盆腔内环境，使排卵功能障碍与输卵管拾卵能力降低；（3）子宫内膜异位囊肿致使卵巢功能受损卵巢储备降低；（4）内异症患者子宫内膜息肉发生率增加、子宫腔内环境破坏以及子宫内膜容受性降低；（5）内异症患者由于性交痛，致使性生活频率减少等等均可能成为内异症患者不孕的危险因素；除此以外，内异症患者行辅助生殖治疗的成功率也显著降低，研究发现III-IV期内异症患者胚胎着床率和临床妊娠率下降约21％左右；不仅如此，内异症患者即使妊娠，异常激活的免疫炎症状态可能使内异症患者胎盘滋养层与蜕膜功能异常，易发生胎膜早破，诱发早产、死产；而内异症患者存在的孕激素抵抗及子宫内膜容受性下降亦会影响胎盘形成，使前置胎盘、产后出血等不良妊娠结局发生的风险增加。

3.妇产科在线：目前，子宫内膜异位症的理想的治疗方法就是手术，那么，在手术过程及手术前后，有哪些方法或措施可以帮助临床更好的保护患者的生育力呢？

段华教授：腹腔镜微创手术是内异症患者的首选诊疗方法，手术能够获取组织学证据进行明确诊断，了解病变范围与程度进行分期，并进行相应病灶处理，例如手术中分离粘连组织、剥除内异症囊肿、恢复解剖学形态和改善盆腔内环境等，但是，手术是有创诊疗，手术在切除病灶组织的同时也可能造成对正常组织的损伤，因此，强调内异症手术的规范化，就是为了保护患者的生育力。本次会议交流内容也提到了对不同类型的EMs的手术治疗应各有侧重：

（1）对于卵巢子宫内膜异位囊肿，应尽可能减少电能量器械的使用，采用压迫或缝合止血；手术切口应尽量避开卵巢门以免损伤卵巢血供；避免长时间大面积电凝卵巢床并由此造成的卵巢功能损伤；同时应完整钝性剥离囊肿并尽可能多地保留正常卵巢组织。

（2）对于深部浸润型内异症，因内膜组织浸润较深，常导致组织间致密粘连、周围解剖结构失常，术前应结合妇科检查、 影像学检查综合评估患者盆腔情况，选择合适的手术方式，术中应尽可能保证病灶切除的完整性、降低术后并发症的发生；必要时联合多学科施术最大程度地保护患者生育力。（3）对于腹膜型内异症，由于早期病灶不典型，主要强调手术过程中探查病灶的重要性。

4.妇产科在线：GnRHa被称作是治疗内异症最有效的药物，与手术联合，不仅降低手术风险及术后并发症，还可以降低术后复发风险，请您结合您的临床经验及目前治疗进展，谈谈关于内异症手术前后应用GnRHa的策略、要点及注意事项？

段华教授：促性腺激素释放激素（GnRH）是下丘脑分泌的10肽激素，临床使用的 GnRHa即促性腺激素释放激素激动剂，是改变了GnRH第6位和第10位的氨基酸，其活性为天然GnRH的50～100倍。当GnRHa持续作用后，垂体会脱敏产生降调节，导致卵巢合成雌孕激素减少近似于绝经期或手术去势水平。因此，GnRHa长期使用可治疗或缓解包括内异症在内的多种性激素依赖性妇科疾病。

内异症作为妇科常见的雌激素依赖性疾病，目前是GnRHa应用最多的疾病领域。曲普瑞林是我们在临床最早开始使用的GnRHa，1997年在中国上市后临床应用已20余年，临床积累了非常丰富的应用经验。目前GnRHa用于治疗内异症有多种剂型，在选用不同剂型的GnRHa时，应考虑给药途径、保存条件及患者的接受程度等。

目前的共识是，长期应用GnRHa可显著缓解内异症相关性疼痛并延缓保守性手术后疼痛及卵巢EMs囊肿复发；同时，对于Ⅲ期以上的重度内异症， GnRHa可作为术后先期治疗，进一步“减灭”病灶，然后再序贯口服避孕药或孕激素类药物等进行长期管理。不仅如此，内异症合并不孕患者在接受 IVF治疗时使用GnRHa预处理也可以使妊娠率增加。中国《促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症和子宫平滑肌瘤治疗中的应用专家意见》中也推荐了内异症患者在IVF或ICSI之前可以给予3个月的GnRHa治疗。

值得注意的是GnRHa长期使用导致的低雌激素症状，主要包括围绝经期症状如潮热、阴道干燥、性欲缺乏、情绪不稳定、睡眠障碍以及骨密度减低等。研究报道GnRHa应用6个月以上，可致平均骨质丢失达4%～6%。因此，我国2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》中指出，GnRHa用药过程中应注意适时“反向添加”，使体内雌激素水平维持在既不影响GnRHa的治疗效果，又可减轻副作用的范围。但是，目前关于何时开始反向添加尚无定论，而国外一些研究和指南推荐GnRH-a治疗开始后立即给予反向添加。关于GnRHa的治疗周期，我国指南目前认为反向添加可以延长GnRHa的使用时间（>6个月），有条件者最好监测雌激素水平。

此次SEUD大会上，意大利Felice Petraglia教授系统分享了内异症的新型治疗药物进展。其中，数个多中心II-III期临床随机双盲对照研究表明，新型的口服、非肽类GnRH受体拮抗剂 如elagolix（艾拉戈克）、Relugolix (瑞卢戈利)、Linzagolix(林扎戈利)可以减轻内异症相关盆腔疼痛并改善痛经，可实现与GnRHa相当的疗效，但整体上患者耐受性更好。尤其是Linzagolix，抑制血清雌激素分泌亦呈剂量依赖性，但整体对骨密度影响小，50mg/d和75mg/d剂量组证实患者的平均骨密度（BMD）丢失在用药24周时<1%（低于GnRHa的平均骨密度丢失4%~6%）。

总之，虽然目前手术治疗的方式有很多种，但是由于子宫内膜异位症高度变化的表型，术后联合药物治疗至关重要。传统药物联合治疗可以查漏补缺，扬长避短。新型药物虽然还在试验阶段，有待进一步临床运用，但这已经给EMs的治疗注入了新鲜的血液。无论哪种治疗方式，都需要重视精准治疗和个体化治疗在子宫内膜异位症中的应用。随着我们对EMs基础知识的加深，相信在不远的将来，我们可以针对患者的具体实际情况，开发出靶向针对EMs的安全有效的个体化治疗药物。

段华教授，医学博士、二级教授、主任医师、博士生导师。首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任，首都医科大学妇产科学系主任。中华医学会妇产科分会秘书长，北京医学会妇科内镜学分会主任委员，中国医师协会内镜医师分会副会长，中国医师协会内镜医师分会妇科专业委员会主任委员，中华预防医学会生殖健康分会副主任委员。

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DIP-CN-003304 2020/11/16