2020年11月3-6日(巴黎时间),第六届子宫内膜异位症及子宫疾病协会(SEUD)年会以线上会议的形式举办。本次SEUD线上学术周聚焦子宫内膜异位症与子宫疾病的药物治疗和手术治疗的最新进展,围绕子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌病和异常子宫出血等话题,设置了全体会议、主旨报告、专题研讨会和精选自由交流环节供大家学习讨论。
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1.妇产科在线:易教授您好!2020年第6届子宫内膜异位症及子宫疾病学会大会(SEUD)以线上形式召开,会议聚焦“子宫内膜异位症与子宫疾病的药物治疗和手术治疗的最新进展”,通过本次会议的学习,您都有哪些收获?
易晓芳教授:感谢妇产科在线能够提供这样的很好的交流机会,同时我们也很期待SEUD年会的召开。今年由于疫情的原因会议在线上召开,会议一如既往地贯彻其科学精神,荟萃了当年子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌症等良性疾病的最新的临床和基础研究进展。两个Keynote报告围绕了两个最新热点,一位是美国耶鲁大学的Hugh Taylor教授,讲述了子宫内膜异位症有关干细胞的研究,随着最近基础研究的突破,能够解释盆腔外子宫内膜异位症的发生机制,期待该领域有更加深入的进展。另外一位来自西班牙的Garcia-Velasco教授,更加注重于子宫内膜异位症和生育力相关的研究,特别强调患者的年龄和生育选择的关系。对于子宫内膜异位症和子宫肌瘤患者,术前准备期间要重点评估患者生育力情况。如果患者卵巢功能已经减退或年龄超过36岁,手术选择应当慎重,若有机会应当取卵冻胚,这些措施能够更好的保护患者的生育力。在腺肌症领域,大会请到了我国的著名学者郭孙伟教授,从动物模型的构建上讲述了EMID的概念,即子宫内膜和肌层交界处破坏,在子宫腺肌病发病中的作用。来自日本的Tasuku Harada教授,就子宫腺肌症保守治疗包括地诺孕素的使用进行了讲解。SEUD 现任主席Petraglia教授介绍了子宫内膜异位症药物治疗方面的进展,前任主席也是本次大会的主席Chapron教授秉持“Endometriosis life”的观念,强调了越少的手术对患者生活质量的改善越有益。药物治疗方面,除了大家比较熟悉的GnRH之外,还有Elagolix、Relugolix和Linzagolix等新型口服GnRH拮抗剂,有望在未来的临床研究中取得较好的结果,可以避免“点火效应”的发生,口服的给药方式也更加方便。
2.妇产科在线:发病率及流行病学普通人群内异症的患病率难以预估,据报道15~49岁的女性中内异症年发病率为0.1%。急性盆腔痛者超过33%伴发内异症,慢性盆腔痛女性流行病学研究结果异质性较大,从2%~74%不等。请您谈谈,对于内异症疼痛该如何进行管理?相关的治疗方法有哪些,该如何进行选择?
易晓芳教授:子宫内膜异位症临床管理重点之一就是缓解患者的疼痛,首先应该判断患者的疼痛是否真的由子宫内膜异位症所引起。典型的子宫内膜异位症患者表现为痛经,非典型患者可能合并慢性盆腔痛,还有深部子宫内膜异位症相关疼痛,比如性交痛和经期排便痛、排尿痛。临床工作中要注重宣教,从学生时代初潮开始,就要知道疼痛背后的一大原因就是子宫内膜异位症,病史采集过程中要着重采集月经相关的病因,关注疼痛特征并应用好疼痛视觉模拟评分(VAS)去评估患者的疼痛严重程度,疼痛达5分以上需要药物干预,可以选择的药物种类很多比如NSAID、口服避孕药、高效孕激素以及GnRH,这些都有I级证据推荐使用的药物,要根据患者疼痛的类型以及严重程度加以推荐,并观察其使用效果,特别要观察每一种药物所对应的副作用。在某些情况下,比如雌激素水平很低时,需要反加治疗;若出现骨质疏松等骨质丢失的情况,需要为患者补充钙质。总之,药物治疗永远是一线措施。
除了病史的询问,也要强调在体检过程中“肛指”的作用,对后盆腔病灶所引起的疼痛评估非常重要。有些性交痛的患者未进行直肠指诊可能会遗漏很严重的结节。如果病史结合体检能够确定内异症相关疼痛,就需要了解这种疼痛是否引起了严重的后果,比如是否造成梗阻,输尿管和肠道梗阻需要手术处理;病灶是否具有恶变的可能,可能有恶变情况应该手术处理;如果病情反复,多次手术治疗仍不能缓解,应该首选药物治疗,多次手术对患者没有好处。随着临床经验的积累以及多中心临床试验的开展,将有更多值得推广的经验得到验证。
3.妇产科在线:手术是内异症的重要治疗方式,但术后复发是临床常见问题,尤其是DIE患者。我们看到,您在会议上有个口头发言,是关于DIE的MDT治疗与长期管理的重要性,您能跟大家分享下这个话题吗?
易晓芳教授:我们带来的发言是围绕一个成功的深部子宫内膜异位症MDT诊疗管理手术案例来展开。该病例为一位年轻女性,深部子宫内膜异位症(DIE)累及肠道和输尿管,进行了输尿管吻合术、肠道病灶消除术及子宫切除术,手术困难且涉及专科较多。上海红房子医院一直坚持多学科共同努力解决药物难治性内异症患者或多次手术的患者手术治疗,多年来培养了非常成熟的MDT团队,该团队手术操作主要围绕妇科理念展开,同时具有丰富的外科微创手术技巧,能够更加精确地指导手术治疗,最大限度保护患者器官功能,最大范围切除病灶,最大程度缓解疼痛,保留患者的生育器官、肠道及泌尿道功能,为DIE患者带来最大获益。术后有效的长期管理能够进一步维持手术的成果。
4.妇产科在线:GnRHa既可以用来治疗内异症疼痛,也可用于术后,降低复发风险,同时还是内异症长期管理中的一种推荐药物,您如何看待GnRHa 在内异症的长期管理中的地位?同时就您的临床经验而言,为了更好的发挥GnRHa 的临床作用,您还有哪些用药建议?
易晓芳教授:GnRHa的作用机制是在中枢抑制垂体促性腺激素的分泌从而减少机体中雌激素的水平,用于缩小内异症病灶。与其它降低雌激素的药物相比,GnRHa的作用是最确切的,也是目前短时间内最有效的一种药物。FDA推荐GnRHa最长可使用1年时间, 考虑到经济因素和药物副作用,中国指南推荐使用周期为3-6个月。用药期间,应每个月都监测患者雌激素的变化,若雌激素在较好的治疗窗口内30-45 pg/ml,就可以达到控制病灶生长的目的,同时能够减少骨质疏松和低雌激素相关的副作用。在雌激素很低的水平时,位于窗口以下,要及时补充雌激素,有时还需加以大量孕激素,这样的反向添加可以更好地提高患者的耐受性和依从性,减少其副作用。在新药研发过程中发现,若仅给予高效孕激素,会造成患者长时间甚至半年的不规则出血,使用之前给予GnRHa 3针或6针的基础治疗,将雌激素降至较低水平,再序贯高效孕激素治疗,可明显减低患者不规则出血的副作用。在子宫内膜异位症长期管理中,GnRHa作为初始治疗方案是非常重要的。其剂型、剂量也在研究中不停探索优化,比如半量GnRHa能否在保证治疗效果的前提下,降低其毒副作用;有的方案为提高患者依从性将使用周期改为3个月。此外,口服剂型的GnRH拮抗剂也在探索中。总的来说,子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病,降低雌激素水平是治疗的原则,但要注意管理,减少因低雌激素状态引起的患者精神情绪改变、骨质丢失、潮热盗汗的情况。
易晓芳教授,医学博士、主任医师、博士生导师。现任复旦大学附属妇产科医院普通妇科主任;中国优生科学协会肿瘤生殖学分会常务委员、上海医学会妇产科专科分会第十届委员会内镜学组委员、中国医师协会微无创医学专委会盆底与盆腔疼痛学组委员、中国医师协会微无创医学专业委员会第二届委员会加速康复外科专业委员会委员。曾在美国亚利桑那大学癌症研究中心从事两年博士后研究。近年来主持国家自然科学基金面上项目、上海市科委医学引导项目等,以第一作者或通讯作者发表SCI论文与中文论文40余篇。擅长:妇科良、恶性疾病的微创诊治;尤其注重深部浸润型子宫内膜异位症的临床研究、以及卵巢癌的相关基础研究。
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DIP-CN-003296 2020/11/17